Билирубин и его фракции: общий, прямой (связанный) и непрямой (свободный)

Билирубин — один из ключевых биохимических маркеров, применяемых в клинической практике для оценки функционального состояния печени, желчевыводящей системы и системы гемостаза. Он представляет собой желчный пигмент, который образуется в организме в процессе катаболизма гемоглобина, высвобождающегося при разрушении эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе.
На первом этапе метаболизма билирубин существует в неконъюгированной форме — это так называемый непрямой билирубин, который нерастворим в воде и транспортируется в плазме в связанном виде с альбумином. Эта фракция липофильна и способна проникать через гематоэнцефалический барьер, что имеет особое значение, например, при гипербилирубинемии у новорождённых.
После транспортировки в печень непрямой билирубин подвергается процессу конъюгации в гепатоцитах, преимущественно с глюкуроновой кислотой, при участии фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. В результате образуется прямой (или конъюгированный) билирубин — водорастворимая форма, способная свободно выводиться из печени с желчью в просвет кишечника. Здесь он превращается в уробилиноген и стеркобилин, частично реабсорбируется, а остаток выводится с калом и мочой, придавая им характерный цвет.
В лабораторной практике измеряют как общий билирубин, так и его две основные фракции: прямой (связанный) и непрямой (свободный). Показатель общего билирубина представляет собой суммарное значение прямого и непрямого компонентов и позволяет судить о наличии билирубинемии в целом. Определение фракционного состава билирубина необходимо для уточнения характера патологического процесса и выявления его уровня: надпеченочного (гемолитического), печеночного (гепатоцеллюлярного) или подпеченочного (обтурационного).
В норме уровень общего билирубина в сыворотке крови не превышает 20,5 мкмоль/л. Примерно 70–85% составляет непрямой билирубин, а 15–30% — прямой. Превышение нормы может быть обусловлено различными патофизиологическими механизмами:
Повышение непрямого билирубина характерно для состояний с усиленным гемолизом (например, гемолитическая анемия), при нарушении захвата билирубина печенью или снижении активности ферментов, обеспечивающих его конъюгацию (как при синдроме Жильбера).
Прямой билирубин повышается при внутрипечёночном холестазе, вирусных гепатитах, токсическом поражении печени, а также при обтурации желчевыводящих путей камнями или опухолью.
Смешанное повышение обеих фракций наблюдается при поражении гепатоцитов, когда нарушаются одновременно процессы конъюгации и оттока желчи.
Оценка билирубина имеет диагностическое значение при различных формах желтухи. В случаях надпеченочной (гемолитической) желтухи наблюдается преимущественное увеличение непрямой фракции. При печёночной желтухе (вирусные и токсические гепатиты, цирроз) обычно повышаются обе фракции. В то время как при подпеченочной (механической) желтухе в крови преобладает прямой билирубин, что отражает нарушение оттока желчи.