Антитела IgM к вирусу клещевого энцефалита в крови

Тест определяет в крови антитела класса IgM к вирусу клещевого энцефалита. Положительный результат поддерживает диагноз острой или недавно перенесённой инфекции; отрицательный результат не исключает заболевание в первые дни клинических проявлений и у пациентов с ослабленным гуморальным ответом. Антитела этого класса появляются в первые дни клинических проявлений, достигают максимума через 2–3 недели и обычно исчезают через 1–2 месяца, у части пациентов персистируют до 6–10 месяцев. Анализ применяется при подозрении на острый клещевой энцефалит у пациентов с лихорадочным состоянием, серозным менингитом, менингоэнцефалитом, очаговой неврологической симптоматикой, при наличии эпидемиологического анамнеза (присасывание клеща, посещение эндемичных территорий, употребление сырого козьего молока) и при дифференциальной диагностике нейроинфекций неясной этиологии в эндемичных регионах. Положительный IgM в сыворотке в сочетании с положительным IgG поддерживает диагноз острого клещевого энцефалита; при нейроинвазивных формах диагноз поддерживается определением IgM и IgG в сыворотке и при необходимости — определением IgM в спинномозговой жидкости как дополнительного маркера интратекальной выработки антител.

Антитела класса IgM к вирусу клещевого энцефалита, направлены против структурных белков вируса — оболочечного гликопротеина E, мембранного белка prM/M и капсидного белка C. Антитела IgM представляют первую волну гуморального ответа на острое первичное инфицирование и появляются в крови раньше, чем IgG. Длительная персистенция IgM до 6–10 месяцев у части переболевших ограничивает интерпретацию положительного результата как обязательного маркера именно текущей острой инфекции и определяет необходимость комплексной оценки серологических показателей в сочетании с клинической картиной и эпидемиологическим анамнезом.

Возбудителем клещевого энцефалита является вирус клещевого энцефалита (Tick-borne encephalitis virus, TBEV) рода Flavivirus семейства Flaviviridae. Вирус содержит одноцепочечный РНК-геном положительной полярности и липидную оболочку. Различают три основных подтипа вируса: дальневосточный (TBEV-FE), европейский (TBEV-Eu) и сибирский (TBEV-Sib), различающиеся по географическому распространению, тяжести вызываемого заболевания и летальности; на территории Российской Федерации циркулируют все три подтипа, наиболее тяжёлое течение характерно для дальневосточного подтипа. Естественным резервуаром вируса в природе служат мелкие млекопитающие (грызуны, насекомоядные), переносчиками — иксодовые клещи (Ixodes persulcatus в Сибири и на Дальнем Востоке, Ixodes ricinus в европейской части); человек заражается при присасывании клеща и реже алиментарным путём при употреблении сырого козьего, овечьего или коровьего молока от инфицированных животных. 
Инкубационный период составляет 7–14 дней, при алиментарном заражении 3–7 дней, изредка до 30 дней. Выработка антител при клещевом энцефалите происходит в характерной последовательности. Антитела IgM появляются в первые дни клинических проявлений, достигают максимума через 2–3 недели и обычно исчезают через 1–2 месяца, иногда персистируют до 6–10 месяцев. Антитела IgG нарастают вскоре после IgM, в острой фазе или в первые недели после неё, и сохраняются длительно у большинства переболевших. На момент обращения пациента с типичными клиническими проявлениями нейроинвазивной формы (менингит, менингоэнцефалит) в крови, как правило, уже определяются IgM и в значительной части случаев — IgG; виремия к этому моменту обычно разрешается, что определяет ограниченную диагностическую ценность определения РНК вируса методом ПЦР в нейроинвазивную фазу. Параллельно в спинномозговой жидкости при нейроинвазивных формах появляются специфические IgM и IgG, отражающие интратекальную выработку антител; в первые дни нейроинвазивной фазы IgM в ликворе выявляется примерно у половины пациентов, и его чувствительность нарастает с течением заболевания. Сывороточный IgM в эти сроки обычно более чувствителен, чем ликворный, и служит основным первичным серологическим маркером, тогда как ликворный IgM поддерживает диагноз нейроинвазивной формы как дополнительный маркер.

У вакцинированных лиц структура серологического ответа изменена: после прорывной инфекции IgM могут отсутствовать или появляться в низких титрах, и опорным признаком инфекции становится выраженное нарастание IgG в парных сыворотках или высокий уровень IgG в сочетании с положительным IgM в ликворе при нейроинвазивных формах. Это снижает чувствительность изолированного определения IgM в крови у ранее вакцинированных пациентов и определяет необходимость комплексной серологической оценки.

Клиническое значение

При подозрении на острый клещевой энцефалит у пациента с лихорадочным состоянием и эпидемиологическим анамнезом тест применяется в комплексе с определением IgG для лабораторного подтверждения активной или недавно перенесённой инфекции. У пациентов с лихорадочной формой заболевания (наиболее лёгкой, без неврологической симптоматики) положительный IgM в сыворотке в сочетании с эпидемиологическим анамнезом и характерной клинической картиной поддерживает диагноз; нарастание титра IgG в парных сыворотках через 2–3 недели подтверждает первичное инфицирование. Эта форма часто протекает под маской ОРВИ или гриппа, что определяет значимость лабораторного подтверждения у пациентов с эпидемиологическим анамнезом для своевременной диагностики и предупреждения возможной второй волны с нейроинвазивными проявлениями.

При нейроинвазивных формах заболевания (серозный менингит, менингоэнцефалит, очаговое поражение нервной системы) лабораторное подтверждение опирается на сывороточную серологию — определение IgM и IgG, при необходимости с оценкой нарастания IgG в парных сыворотках. Положительный IgM в сыворотке в сочетании с типичной клинической картиной и эпидемиологическим анамнезом поддерживает диагноз. Определение IgM и IgG в спинномозговой жидкости применяется как дополнительный метод и поддерживает диагноз нейроинвазивной формы при выявлении интратекальной выработки антител; в первые дни нейроинвазивной фазы ликворный IgM выявляется примерно у половины пациентов, поэтому отрицательный результат в ликворе не исключает диагноз. Положительный IgG при отрицательном IgM в сыворотке указывает на ранее перенесённую инфекцию или сформированный поствакцинальный иммунитет и не подтверждает причинную связь с текущим заболеванием. Определение РНК вируса методом ПЦР в нейроинвазивную фазу обычно даёт отрицательный результат и не используется как рутинный метод диагностики; ограниченное применение ПЦР возможно в очень раннюю (виремическую) фазу до появления неврологических проявлений, при алиментарном заражении в период инкубации, у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом и ослабленным гуморальным ответом.

При дифференциальной диагностике нейроинфекций неясной этиологии в эндемичных регионах тест применяется в комплексе с определением IgG и серологическими исследованиями на другие нейроинвазивные инфекции (вирус Западного Нила, энтеровирусы, вирус простого герпеса, бактериальные менингиты). Положительный IgM к вирусу клещевого энцефалита в сочетании с эпидемиологическим анамнезом поддерживает диагноз клещевого энцефалита и направляет диагностический поиск в эту сторону; отрицательный IgM при отрицательном IgG исключает диагноз с высокой вероятностью у пациента с типичным сроком заболевания (более 7–10 дней от появления клинических проявлений). У пациентов с лихорадочным состоянием и эпидемиологическим анамнезом, обратившихся в первые дни заболевания, отрицательный IgM не исключает диагноз и требует повторного обследования через 5–7 дней в динамике.

При обследовании пациентов с прорывной инфекцией у ранее вакцинированных лиц диагностика затруднена за счёт ослабленного IgM-ответа: положительный IgM может отсутствовать или определяться в низких титрах. Опорой подтверждения диагноза в этой категории служит выраженное нарастание IgG в парных сыворотках через 2–3 недели от появления клинических проявлений, появление IgM в ликворе при нейроинвазивных формах, при необходимости — определение РНК вируса методом ПЦР в очень раннюю фазу заболевания. У пациентов с поствакцинальным анамнезом интерпретация изолированного положительного IgM в сыворотке требует осторожности и комплексной оценки с учётом клинической картины, сроков заболевания и динамики IgG.

При обследовании доноров крови в эндемичных регионах согласно действующим требованиям тест применяется для выявления лиц с признаками активной или недавно перенесённой инфекции. Положительный IgM у донора служит основанием для временного отвода от донорства согласно действующим санитарным правилам; вопрос о возобновлении донорства решается после нормализации серологического профиля и согласно требованиям действующих санитарных правил.

Ограничения

В первые дни заболевания антитела IgM могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне. Отрицательный результат в эти ранние сроки не исключает острый клещевой энцефалит у пациента с характерной клинической картиной и эпидемиологическим анамнезом; при сохраняющемся клиническом подозрении показано повторное определение IgM в динамике через 5–7 дней и определение IgG в парных сыворотках для выявления нарастания титра. Длительная персистенция IgM до 6–10 месяцев у части переболевших ограничивает интерпретацию положительного результата как обязательного маркера именно текущей острой инфекции. 
Ложноположительные результаты регистрируются у пациентов с антителами к другим флавивирусам (вирус жёлтой лихорадки, вирус денге, вирус Западного Нила, вирус японского энцефалита, вирус Зика) за счёт перекрёстной реактивности на консервативных эпитопах оболочечного гликопротеина E, а также при аутоиммунных заболеваниях, у пациентов с ревматоидным фактором и при поликлональной активации иммунной системы при инфекциях герпесвирусной группы. 
У ранее вакцинированных пациентов с прорывной инфекцией IgM могут отсутствовать или появляться в низких титрах; чувствительность изолированного определения IgM в этой категории снижена, и подтверждение диагноза опирается на нарастание IgG в парных сыворотках, появление IgM в ликворе при нейроинвазивных формах и комплексную серологическую оценку. 
У пациентов с иммунодефицитом выработка антител может быть ослабленной, отсроченной или отсутствовать; отрицательный или низкоположительный результат у этой категории не исключает текущую или недавно перенесённую инфекцию. У этой категории пациентов с подозрением на острый клещевой энцефалит наряду с серологией может рассматриваться определение РНК вируса методом ПЦР, особенно в раннюю фазу заболевания, поскольку ослабленный гуморальный ответ снижает чувствительность серологической диагностики.