Антитела IgM к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

Антитела класса IgM к ядерному антигену вируса гепатита B (anti-HBc IgM) направлены против HBcAg белка, формирующего внутреннюю оболочку вирусной частицы. В отличие от суммарных тестов, выявляющих и IgM, и IgG в общей форме, изолированное определение IgM-фракции ориентировано на одну конкретную задачу: разграничение острой инфекции и других состояний, при которых обнаруживается контакт иммунной системы с вирусом гепатита B. Иммуноглобулины класса IgM появляются первыми в ответ на инфицирование. Их синтез начинается в инкубационном периоде, за 1–2 недели до клинических проявлений острого гепатита B, и достигает пика концентрации в первые недели заболевания. По мере разрешения инфекции титр IgM постепенно снижается, и через 4–6 месяцев у большинства пациентов antibody этого класса опускаются до неопределяемого уровня. На смену IgM приходят антитела класса IgG, которые сохраняются в крови пожизненно и служат маркером любого ранее произошедшего контакта с вирусом — независимо от исхода инфекции.

Эта временная динамика определяет диагностическую нишу теста. Высокий титр anti-HBc IgM характерен для острого гепатита B и сохраняется в течение нескольких месяцев после начала клинической картины. Низкий титр или отрицательный результат у пациента с положительным HBsAg указывает на хроническую инфекцию или неактивное носительство. Выявление anti-HBc IgM у пациента с биохимической картиной острого гепатита и отсутствующим или ещё не определяющимся HBsAg помогает диагностировать инфекцию в фазе серологического окна, когда поверхностный антиген уже элиминирован, а anti-HBs ещё не сформированы.

Гепатит B передаётся парентеральным путём, половым путём и вертикально от матери к ребёнку. У взрослых при заражении в большинстве случаев развивается острая форма заболевания с последующим спонтанным разрешением; хронизация наступает примерно у 5%. У новорождённых и детей раннего возраста, наоборот, преобладает хроническое течение с минимальной выраженностью острой фазы. Это эпидемиологическое различие определяет распределение клинических ситуаций, в которых востребовано определение anti-HBc IgM: тест чаще применяется у взрослых пациентов с клинической картиной острого гепатита.

Клиническое значение

Главное назначение anti-HBc IgM — подтверждение острого гепатита B. У пациента с характерной клинической картиной (лихорадка, желтуха, подъём трансаминаз) и положительным HBsAg высокий титр этих антител указывает на первичную инфекцию и отличает её от обострения хронического гепатита B. Острая фаза длится от нескольких недель до нескольких месяцев и у большинства взрослых заканчивается самопроизвольным выздоровлением. Лишь у меньшинства пациентов инфекция хронизируется. Особую диагностическую ценность тест приобретает в фазе серологического окна. Так называют период между исчезновением HBsAg и появлением anti-HBs, который может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев (при затяжном течении). В это время ни один из двух указанных маркёров уже не определяется, и единственным серологическим свидетельством недавней инфекции становится anti-HBc IgM. Именно обнаружение этих антител позволяет установить этиологию острого гепатита, когда остальные серологические тесты негативны.

Клинически значимо и разграничение острого гепатита B с обострением хронической инфекции. Острый процесс у взрослого пациента в большинстве случаев спонтанно разрешается и противовирусной терапии не требует; лечение рассматривают только при тяжёлом или фульминантном течении, а также при сохранении HBsAg дольше шести месяцев. Обострение хронической HBV-инфекции, напротив, служит показанием к началу или коррекции терапии нуклеоз(т)идными аналогами. Низкий титр anti-HBc IgM при положительном HBsAg с высокой вероятностью указывает именно на обострение хронического процесса, особенно если в анамнезе уже документирована хроническая HBV-инфекция.

В дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитов anti-HBc IgM применяют в составе стандартной серологической панели наряду с anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HCV и при необходимости anti-HEV IgM. Отрицательный результат теста при положительном HBsAg и характерной клинической картине острого гепатита заставляет предполагать либо обострение хронической HBV-инфекции, либо нарушение антителообразования. Такая ситуация требует расширенного лабораторного обследования.

При обследовании на вертикальную передачу применение anti-HBc IgM ограничено. Перинатальное инфицирование чаще ведёт к хронизации с минимально выраженной острой фазой, поэтому IgM у ребёнка могут отсутствовать. Основным методом оценки инфицирования новорождённого от HBsAg-положительной матери служит определение HBsAg и вирусной ДНК, а не серология класса M.

Во время беременности anti-HBc IgM выполняют по показаниям при подозрении на острый гепатит B. Инфекция, развившаяся в третьем триместре, существенно повышает риск вертикальной передачи, и своевременное выявление совокупности маркёров, включая anti-HBc IgM, позволяет спланировать тактику ведения беременности и иммунопрофилактику новорождённого.

В Российской Федерации острый вирусный гепатит B подлежит обязательной регистрации. Лабораторно подтверждённый случай, основанный на сочетании положительного HBsAg и anti-HBc IgM при соответствующей клинико-биохимической картине, требует подачи экстренного извещения в территориальное управление Роспотребнадзора с последующим эпидемиологическим расследованием.

Ограничения

Anti-HBc IgM могут сохраняться в крови до 6 месяцев и более после острой фазы заболевания, что в отдельных случаях затрудняет разграничение острой инфекции и недавно разрешившейся. Положительный результат у пациента с уже элиминированным HBsAg и появившимися anti-HBs указывает на завершающуюся стадию острого гепатита B, а не на текущее активное заболевание; интерпретация опирается на динамику биохимических показателей и серологический контекст. 
Низкий титр anti-HBc IgM может определяться при обострении хронической HBV-инфекции, при тяжёлом течении хронического гепатита B, при иммуноопосредованной реактивации вируса. В этих ситуациях результат не означает первичной острой инфекции; для разграничения требуется учёт анамнеза, длительности обнаружения HBsAg, динамики вирусной ДНК и клинической картины. 
Ложноположительные результаты регистрируются с относительно низкой, но клинически значимой частотой и связаны с перекрёстной реактивностью при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, других острых инфекциях, ревматоидным фактором, поликлональной активацией иммунной системы при аутоиммунных заболеваниях. При несоответствии серологического результата клинической картине целесообразно повторное определение в другой тест-системе или дополнительная верификация с определением вирусной ДНК. 
Положительный anti-HBc IgM не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза «острый вирусный гепатит B». Окончательная серологическая характеристика опирается на совокупность маркеров (HBsAg, anti-HBs, суммарные anti-HBc, при необходимости HBeAg, anti-HBe и количественная вирусная ДНК) с учётом клинической картины, биохимических показателей и эпидемиологического анамнеза. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего инфекциониста или гепатолога.