Антитела IgM к клещевому боррелиозу (болезнь Лайма, Borrelia burgdorferi) в крови, иммуноблот

Антитела класса IgM к отдельным белковым антигенам Borrelia burgdorferi появляются в крови в первые недели болезни Лайма, отражая раннюю стадию свежего заражения. Иммуноблот применяется как подтверждающий тест после положительного или сомнительного скринингового исследования на суммарные антитела; он позволяет выявить антитела к нескольким специфическим белкам возбудителя и оценить, какие именно белки распознала иммунная система. Иммуноблот IgM имеет диагностическое значение только при длительности клинических симптомов до 30 дней; при симптомах продолжительностью более 30 дней изолированный положительный IgM не рекомендуется к самостоятельной интерпретации, и опорой подтверждающей диагностики становится иммуноблот IgG. 
Серологическая диагностика болезни Лайма проводится в два этапа. На первом этапе определяют суммарные антитела IgM и IgG к возбудителю; это скрининговое исследование с высокой чувствительностью, но ограниченной специфичностью, что приводит к части ложноположительных результатов. На втором этапе при положительном или сомнительном результате скрининга выполняют иммуноблот: антитела пациента раздельно взаимодействуют с каждым из специфических белков Borrelia burgdorferi. При наличии в крови антител к конкретному белку возбудителя реакция с этим белком даёт положительный сигнал, что позволяет оценить специфичность гуморального иммунного ответа. Положительным результатом для иммуноблота IgM считается выявление антител к определённому числу специфических белков. Иммуноблот IgM имеет диагностическое значение только при длительности клинических симптомов до 30 дней; при симптомах большей продолжительности основное значение приобретает иммуноблот IgG.

Возбудителем болезни Лайма является спирохета комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, объединяющего несколько близкородственных геновидов, патогенных для человека. Болезнь вызывают преимущественно Borrelia burgdorferi sensu stricto (распространена в Северной Америке и Европе), Borrelia afzelii (распространена в Европе и Евразии, ассоциирована с кожными формами) и Borrelia garinii (распространена в Европе и Евразии, ассоциирована с неврологическими формами). Возбудитель имеет вид тонкой подвижной спирохеты, способной активно перемещаться в тканях хозяина. На поверхности возбудителя расположены белковые антигены OspC, p41 (флагеллин), p39 и другие; антитела IgM к этим белкам вырабатываются в раннем периоде болезни и служат маркёром свежего контакта с возбудителем. Для иммуноблота IgM наиболее специфичными белками считаются OspC и p39, тогда как антитела к флагеллину (p41) часто дают перекрёстную реактивность с другими спирохетами. 
Болезнь Лайма передаётся при укусе клеща рода Ixodes, заражённого возбудителем; в России основными переносчиками служат клещи Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus. Заражение происходит при попадании содержимого средней кишки клеща в ранку при укусе; для эффективной передачи возбудителя клещ должен находиться на коже не менее 24–36 часов, что определяет важность раннего удаления клеща. Болезнь Лайма распространена во всех регионах России с очагами на Урале, в Сибири, на Дальнем Востоке, в Центральной России и Северо-Западном регионе. Ежегодно в стране регистрируется несколько тысяч случаев, что делает болезнь Лайма одной из самых распространённых природно-очаговых инфекций умеренного климата. Восприимчивость к возбудителю высокая; перенесённая болезнь не формирует стойкого пожизненного иммунитета, поэтому возможна реинфекция при повторных укусах заражённого клеща.

Клиническая картина болезни Лайма имеет три последовательные стадии. Ранняя локализованная стадия развивается в первые 3–30 дней после укуса и проявляется характерной мигрирующей эритемой: кольцевидным расширяющимся красным пятном вокруг места укуса с просветлением в центре. Эритема является клинико-диагностическим признаком, при наличии которого диагноз устанавливается без серологического исследования. Ранняя диссеминированная стадия развивается через несколько недель или месяцев после укуса и проявляется множественными мигрирующими эритемами на отдалённых от места укуса участках кожи, нейроборрелиозом (менингит, радикулит, паралич лицевого нерва), поражением сердца (атриовентрикулярные блокады, миокардит) и суставов (артралгии, моно- и олигоартриты крупных суставов). Поздняя стадия развивается через месяцы или годы после укуса при отсутствии или неэффективности лечения и проявляется хроническим артритом крупных суставов, хроническим атрофическим акродерматитом (преимущественно при заражении Borrelia afzelii), хроническим прогрессирующим энцефаломиелитом и периферической нейропатией.

Клиническое значение

Иммуноблот IgM применяется как подтверждающий тест в ранние сроки болезни Лайма при длительности клинических симптомов до 30 дней и при положительном или сомнительном результате скринингового исследования на суммарные антитела. Положительный иммуноблот IgM с выявлением реакций с высокоспецифичными белками (OspC, p39) поддерживает диагноз свежей болезни Лайма при характерной клинической картине. Биологически это связано с тем, что антитела IgM появляются первыми в гуморальном ответе на возбудителя и характерны для острого периода первичного заражения. При длительности симптомов более 30 дней иммуноблот IgM теряет диагностическое значение из-за высокого риска ложноположительных результатов и длительной персистенции IgM, поэтому опорой подтверждающей диагностики становится иммуноблот IgG.

При обследовании пациентов с ранней диссеминированной стадией болезни Лайма (множественные мигрирующие эритемы, ранние неврологические и кардиологические проявления) иммуноблот IgM применяется в комплексе с иммуноблотом IgG. На этой стадии оба класса антител часто выявляются одновременно, что отражает развёрнутый гуморальный иммунный ответ; их совместное определение повышает диагностическую информативность серологического исследования и помогает подтвердить активный характер болезни.

При обследовании пациентов с подозрением на свежую первичную инфекцию иммуноблот IgM имеет особое значение, если иммуноблот IgG ещё отрицателен. Биологически IgM появляются раньше IgG, и в первые недели болезни могут быть единственным серологическим маркёром заражения. Положительный иммуноблот IgM при отрицательном IgG требует повторного исследования через 2–4 недели для оценки сероконверсии IgG, которая подтверждает развитие гуморального иммунного ответа и завершает серологическое подтверждение диагноза.

При подозрении на нейроборрелиоз иммуноблот IgM сыворотки крови дополняется параллельным исследованием антител в спинномозговой жидкости с расчётом индекса интратекальной выработки антител; этот показатель подтверждает локальную выработку антител в центральной нервной системе и служит критерием диагностики поражения нервной системы возбудителем. На ранней стадии нейроборрелиоза антитела IgM могут выявляться в спинномозговой жидкости раньше IgG, что повышает раннюю диагностическую информативность серологического исследования при поражении центральной нервной системы.

В Российской Федерации серологическая диагностика болезни Лайма проводится по двухэтапному алгоритму согласно действующим клиническим рекомендациям МЗ РФ. Болезнь Лайма подлежит обязательной регистрации в системе эпидемиологического надзора Роспотребнадзора согласно СанПиН 3.3686-21; каждый подтверждённый случай служит основанием для эпидемиологического расследования с уточнением места возможного укуса и проведения профилактических мер в природных очагах.

Ограничения

Положительный иммуноблот IgM не служит самостоятельным основанием для диагноза болезни Лайма и интерпретируется только в комплексе с клинической картиной, эпидемиологическим анамнезом (укус клеща, пребывание в эндемичном регионе) и иммуноблотом IgG. Изолированный положительный иммуноблот IgM при отрицательном IgG может отражать как раннюю стадию свежего заражения, так и ложноположительный результат за счёт перекрёстной реактивности; для разграничения исследование повторяют через 2–4 недели для оценки сероконверсии IgG. На ранней локализованной стадии болезни Лайма с типичной мигрирующей эритемой серологическое исследование может быть отрицательным, поскольку антитела ещё не выработались; диагноз на этой стадии устанавливается клинически без обязательного серологического подтверждения. 
Иммуноблот IgM значительно чаще иммуноблота IgG даёт ложноположительные результаты; это связано с тем, что антитела IgM в норме обладают полиреактивностью и могут связываться с разными антигенами не только специфически. Перекрёстная реактивность возможна с антителами к другим спирохетам (Treponema pallidum при сифилисе, Leptospira spp. при лептоспирозе, непатогенным оральным и кишечным спирохетам) из-за общих эпитопов флагеллина. Ложноположительные результаты также возможны при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, ревматологических болезнях с поликлональной активацией B-лимфоцитов (одновременной активацией многих клонов B-лимфоцитов), а также при наличии ревматоидного фактора в крови. 
При повторных эпизодах болезни Лайма и реинфекции у пациентов с ранее сформированным иммунитетом выработка IgM может быть ослабленной. У пациентов с иммунодефицитом выработка антител IgM может быть ослабленной, отсроченной или иметь атипичную динамику; результаты интерпретируются в комплексе с клинической картиной, эпидемиологическим анамнезом и при необходимости с прямым выявлением возбудителя методом ПЦР из релевантного клинического материала (биоптат кожи из мигрирующей эритемы, синовиальная жидкость, спинномозговая жидкость). Иммуноблот IgM, как и иммуноблот IgG, не применяется для оценки эффективности антибактериальной терапии: эффективность лечения оценивается по клинической динамике.