Антитела IgM к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови

Антитела класса IgM к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (anti-VZV IgM) направлены против поверхностных гликопротеинов и структурных белков вируса. Тест выявляет суммарную фракцию антител класса IgM в сыворотке крови. Антитела этого класса появляются в крови вскоре после первичного инфицирования (ветряной оспы) и могут вырабатываться при реактивации латентной инфекции (опоясывающем лишае); сохраняются на определяемом уровне в течение нескольких недель — нескольких месяцев и затем исчезают. 
Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZV) обозначается также как герпесвирус человека 3 типа (HHV-3) и относится к семейству Herpesviridae. Это ДНК-содержащий вирус с двуспиральным геномом и сложным жизненным циклом, включающим литическую фазу с продукцией вирусных частиц и латентную фазу с длительным сохранением вирусной ДНК в инфицированных клетках. Главными мишенями вируса при первичном инфицировании служат эпителиальные клетки слизистой оболочки верхних дыхательных путей, через которые вирус проникает в организм, и кожа, где он вызывает характерные везикулёзные высыпания. После первичного инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию в нейронах чувствительных ганглиев — спинальных и черепных, преимущественно в ганглиях задних корешков спинного мозга и тройничного ганглия. Реактивация латентного вируса происходит при ослаблении клеточного иммунитета и проявляется как опоясывающий лишай. 
Передача вируса при ветряной оспе происходит воздушно-капельным путём с высокой контагиозностью; вирус выделяется из везикулёзных высыпаний и из верхних дыхательных путей в продромальный период и в начальные дни высыпаний. При опоясывающем лишае вирус выделяется преимущественно из везикулёзных высыпаний на коже; передача от пациента с опоясывающим лишаем серонегативному контактному лицу приводит к развитию ветряной оспы, а не опоясывающего лишая.

Ветряная оспа развивается при первичном инфицировании вирусом и клинически проявляется как заболевание с лихорадкой, общими симптомами и характерными везикулёзными высыпаниями, последовательно проходящими стадии папулы, везикулы, пустулы и корочки. У иммунокомпетентных детей раннего и среднего возраста заболевание обычно протекает доброкачественно и разрешается самостоятельно в течение 1–2 недель. У подростков, взрослых, иммунокомпрометированных пациентов и беременных ветряная оспа протекает значительно тяжелее, с риском развития пневмонии, гепатита, энцефалита, диссеминированных форм. У беременных ветряная оспа может приводить к врождённой ветряночной инфекции с характерным синдромом фетальных поражений (рубцовые изменения кожи, гипоплазия конечностей, поражение центральной нервной системы) при инфицировании в первой половине беременности и к неонатальной ветряной оспе при инфицировании матери в перинатальном периоде. Опоясывающий лишай развивается в результате реактивации латентной инфекции и клинически проявляется как односторонние везикулёзные высыпания, ограниченные одним или несколькими дерматомами, с характерной болью в зоне поражения; реактивация встречается преимущественно у пациентов старше 50 лет и у иммунокомпрометированных пациентов. 
При первичном инфицировании антитела класса IgM появляются в крови в первые дни клинической манифестации ветряной оспы, нарастают в течение 1–2 недель и постепенно снижаются по мере разрешения острого процесса; у большинства пациентов IgM становятся неопределяемыми в течение нескольких месяцев. Однако IgM могут также вырабатываться при реактивации латентного вируса и развитии опоясывающего лишая, что лишает положительный результат специфичности именно для первичного инфицирования. У части пациентов с первичной ветряной оспой IgM не достигают определяемого уровня в первые дни болезни, что снижает чувствительность маркера в самые ранние сроки. Эти особенности кинетики определяют ограниченную самостоятельную диагностическую ценность теста и его положение как вспомогательного серологического маркера в диагностике инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая.

Клиническое значение

Определение anti-VZV IgM не относится к рекомендуемым методам лабораторного подтверждения ветряной оспы и опоясывающего лишая. Коммерческие тест-системы для определения IgM имеют ограниченную чувствительность и специфичность, что не позволяет использовать их как опорный диагностический инструмент. Диагноз обеих клинических форм устанавливается на основании характерной клинической картины — везикулёзных высыпаний с типичным распределением (генерализованные при ветряной оспе, ограниченные дерматомом при опоясывающем лишае); при необходимости лабораторного подтверждения опорным методом служит прямое обнаружение вирусной ДНК методом полимеразной цепной реакции в материале из везикулёзных высыпаний.

В отдельных клинических ситуациях, когда клиническая картина не позволяет уверенно установить диагноз (атипичные формы у иммунокомпрометированных пациентов, везикулёзные высыпания неясной этиологии без типичной картины ветряной оспы или опоясывающего лишая), тест может применяться как дополнительный серологический маркер в составе комплексного обследования. Однако и в этих ситуациях опорным методом подтверждения активной инфекции остаётся определение вирусной ДНК методом полимеразной цепной реакции; роль серологии IgM в этих контекстах вспомогательная.

При врождённой ветряночной инфекции, неонатальной ветряной оспе и при подозрении на активную инфекцию у беременной серологическое исследование IgM имеет ограниченное значение; решающим методом подтверждения остаётся определение вирусной ДНК методом полимеразной цепной реакции в соответствующем биологическом материале — в материале из везикулёзных высыпаний у новорождённого, в амниотической жидкости при оценке фетального инфицирования, в материале из высыпаний у беременной с подозрением на активную инфекцию. Серологические маркеры в этих клинических ситуациях оцениваются как дополнительные данные в составе комплексного обследования, но не служат опорой диагноза.

У иммунокомпрометированных пациентов серологический ответ может быть ослабленным или отсроченным, что дополнительно снижает чувствительность теста. Диагностика активной инфекции у этой категории опирается на прямое определение вирусной ДНК методом полимеразной цепной реакции в крови, материале из высыпаний и при необходимости в биопсийном материале с количественной оценкой вирусной нагрузки.

Ограничения

Положительный результат не разграничивает первичное инфицирование (ветряная оспа) и реактивацию латентной инфекции (опоясывающий лишай). Антитела этого класса могут вырабатываться в обеих клинических ситуациях, что лишает положительный результат специфичности именно для первичного инфицирования. Разграничение клинических форм опирается на клиническую картину и распределение везикулёзных высыпаний. 
При первичном инфицировании серологический ответ формируется не сразу. У части пациентов IgM не достигают определяемого уровня в первые дни клинической манифестации ветряной оспы; отрицательный результат теста, выполненного в эти сроки, не исключает первичного инфицирования. При сохраняющемся клиническом подозрении исследование повторяют в динамике или диагноз подтверждают прямым определением вирусной ДНК. 
Ложноположительные результаты регистрируются с заметной частотой и связаны с перекрёстной реактивностью при других герпесвирусных инфекциях (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр), аутоиммунных заболеваниях, ревматоидным фактором, поликлональной активацией иммунной системы при острых инфекционных процессах любой этиологии. 
Положительный результат не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза активной инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая. Окончательный клинический вывод складывается из клинической картины, прямого определения вирусной ДНК методом полимеразной цепной реакции в соответствующем биологическом материале, оценки серологических маркеров (IgM, IgG в комплексе и предпочтительно в динамике), эпидемиологического анамнеза. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего инфекциониста, дерматовенеролога, акушера-гинеколога, неонатолога, невролога или другого профильного специалиста в зависимости от клинической ситуации.