Антителал IgM к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови

Антитела класса IgM к вирусу краснухи направлены против поверхностных гликопротеинов оболочки (E1 и E2) и капсидного белка C. Тест выявляет суммарную фракцию антител класса IgM в сыворотке крови. Антитела этого класса появляются в крови первыми среди серологических маркеров острой первичной инфекции — в первые дни клинической манифестации, нарастают в течение 1–2 недель, достигают пика через 2–3 недели после инфицирования и постепенно снижаются по мере разрешения острого процесса; у большинства пациентов IgM становятся неопределяемыми через 4–8 недель. Это свойство делает IgM к вирусу краснухи ключевым серологическим маркером острого первичного инфицирования.

Вирус краснухи — РНК-содержащий вирус с одноцепочечным РНК-геномом положительной полярности, относится к семейству Matonaviridae. Это единственный известный возбудитель краснухи у человека; других хозяев в природе вирус не имеет. Главными мишенями вируса при первичном инфицировании служат эпителиальные клетки слизистой оболочки верхних дыхательных путей и регионарные лимфоидные ткани, через которые вирус проникает в организм и распространяется по кровотоку. Передача происходит воздушно-капельным путём при тесных контактах с инфицированными лицами; вирус выделяется из верхних дыхательных путей в продромальный период и в первые дни высыпаний. У беременных вирус способен преодолевать плацентарный барьер с инфицированием плода и развитием синдрома врождённой краснухи.

Приобретённая краснуха клинически реализуется как доброкачественное заболевание у иммунокомпетентных детей и взрослых, протекающее с лихорадкой, пятнисто-папулёзной сыпью, лимфаденопатией (особенно затылочной и заушной), артралгией у взрослых женщин. Инкубационный период составляет 14–21 день. Заболевание разрешается самостоятельно в течение 1–2 недель с последующим формированием пожизненного иммунитета. У значительной части пациентов первичная инфекция протекает бессимптомно или со стёртой клинической картиной, что затрудняет выявление случаев инфицирования по клиническим признакам и повышает значимость серологической диагностики при подозрении на свежее первичное инфицирование во время беременности. 
Врождённая краснуха развивается при первичном инфицировании беременной с трансплацентарной передачей вируса плоду. Риск инфицирования плода и тяжесть его поражения обратно пропорциональны сроку беременности на момент инфицирования матери: при инфицировании в первом триместре (первые 12 недель) риск передачи вируса плоду превышает 80%, и у инфицированных плодов с высокой частотой развивается классическая триада синдрома врождённой краснухи (катаракта, врождённые пороки сердца — преимущественно открытый артериальный проток и стеноз лёгочной артерии, глухота); при инфицировании во втором триместре риск инфицирования плода снижается, проявления у инфицированных плодов менее тяжёлые, но возможны изолированные поражения слуха и зрения; при инфицировании после 20-й недели риск тяжёлых пороков минимален, однако возможна врождённая инфекция без явных пороков. Помимо классической триады синдром врождённой краснухи может проявляться задержкой внутриутробного развития, микроцефалией, поражением центральной нервной системы (умственная отсталость, аутизм, менингоэнцефалит), гепатоспленомегалией, тромбоцитопенией с пурпурой, поражениями костей. Часть проявлений может развиваться отсроченно — в течение первых месяцев и лет жизни ребёнка.

Серологический профиль инфекции, вызванной вирусом краснухи, включает два основных маркера. Антитела IgM появляются первыми в острой фазе и исчезают по мере её разрешения. Антитела IgG появляются вскоре после IgM и сохраняются пожизненно как маркер ранее перенесённой инфекции или поствакцинального иммунитета. Дополнительным методом разграничения свежего первичного инфицирования и ранее перенесённой инфекции служит определение авидности IgG: низкоавидные антитела характерны для свежего первичного инфицирования (первые 3 месяца после заражения), высокоавидные — для давно перенесённой инфекции или ранее сформированного поствакцинального иммунитета.

Клиническое значение

Антитела IgM к вирусу краснухи появляются в первые дни клинической манифестации острой инфекции и исчезают через 4–8 недель после её разрешения. Тест помогает решить две клинические задачи высочайшего приоритета: диагностика свежего первичного инфицирования у беременной с потенциальным риском синдрома врождённой краснухи у плода и диагностика синдрома врождённой краснухи у новорождённого. Помимо этих главных задач, тест применяется при дифференциальной диагностике сыпных заболеваний неясной этиологии у иммунокомпетентных пациентов и при эпидемиологическом расследовании вспышек краснухи. В рутинной клинической практике IgM почти всегда оценивается в комплексе с IgG и авидностью IgG.

Главная клиническая ниша теста — диагностика свежего первичного инфицирования у беременной. При подозрении на инфицирование во время беременности (контакт серонегативной беременной с инфицированным лицом, развитие у беременной клинических проявлений, напоминающих краснуху, выявление при первичном обследовании серонегативного статуса с последующей возможной экспозицией) решающую роль играет комплексная интерпретация IgM, IgG и авидности IgG. Положительный IgM в сочетании с низкоавидными IgG поддерживает диагноз свежего первичного инфицирования, что направляет диагностический поиск на оценку фетального риска и тактику ведения беременной. Положительный IgM в сочетании с высокоавидными IgG требует осторожной интерпретации: возможна длительная персистенция IgM после ранее перенесённой инфекции или вакцинации, и в этом случае положительный IgM не означает свежего инфицирования. Молекулярные методы (определение вирусной РНК) имеют вспомогательное значение и применяются в специальных клинических ситуациях.

При диагностике синдрома врождённой краснухи у новорождённого определение IgM имеет особое значение. Материнские антитела класса IgM не проникают через плаценту, поэтому положительный IgM в крови новорождённого свидетельствует о собственной выработке антител в ответ на внутриутробное инфицирование. Это разграничивает истинную врождённую инфекцию у ребёнка и пассивный перенос материнских антител класса IgG, который сам по себе не указывает на инфицирование плода. У новорождённых с подозрением на синдром врождённой краснухи (характерная клиническая картина, инфицирование матери в анамнезе беременности, сочетанные пороки развития) определение IgM в крови ребёнка применяется как часть лабораторного подтверждения диагноза. Опорными методами подтверждения служат также определение вирусной РНК методом полимеразной цепной реакции в крови, моче, спинномозговой жидкости и материале из носоглоточных смывов, а также выявление специфических IgG, сохраняющихся у инфицированного ребёнка дольше материнских.

При дифференциальной диагностике сыпных заболеваний у иммунокомпетентных детей и взрослых тест применяется для разграничения краснухи от других вирусных инфекций со сходной клинической картиной (корь, инфекция, вызванная парвовирусом B19, инфекционный мононуклеоз, инфекции, вызванные другими респираторными вирусами). Положительный IgM при характерной клинической картине поддерживает диагноз острой краснухи; диагноз дополнительно подтверждается определением вирусной РНК методом полимеразной цепной реакции и выявлением сероконверсии IgG в парных сыворотках.

При эпидемиологическом расследовании вспышек краснухи определение IgM применяется как часть подтверждения случаев и выявления контактных лиц с признаками острой инфекции. В контексте программы элиминации краснухи и синдрома врождённой краснухи лабораторное подтверждение каждого подозрительного случая методом серологии и полимеразной цепной реакции имеет приоритетное значение для эпидемиологического надзора.

Ограничения

Положительный результат IgM не разграничивает свежее первичное инфицирование и состояния с длительной персистенцией IgM после ранее перенесённой инфекции или вакцинации. У части пациентов IgM сохраняются до 6–12 месяцев и более; в этих случаях положительный IgM не означает текущего свежего инфицирования. Разграничение этих ситуаций требует обязательного определения авидности IgG в сочетании с клинической картиной и эпидемиологическим анамнезом. 
Ложноположительные результаты регистрируются с заметной частотой и связаны с перекрёстной реактивностью при инфекциях другими вирусами (парвовирус B19, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус кори), аутоиммунных заболеваниях, ревматоидным фактором, поликлональной активацией иммунной системы. У серонегативной беременной с положительным IgM при отрицательных или низких IgG требуется тщательная оценка вероятности ложноположительного результата с обязательным контролем теста и при необходимости с подтверждением альтернативным методом. 
При первичном инфицировании серологический ответ формируется не сразу. У части пациентов IgM не достигают определяемого уровня в первые дни клинической манифестации; отрицательный результат теста, выполненного в эти сроки, не исключает первичного инфицирования. При сохраняющемся клиническом подозрении исследование повторяют в динамике с одновременной оценкой IgG в парных сыворотках.