Антитела IgM к респираторному синцитиальному вирусу (RSV) в крови

Антитела класса IgM к респираторно-синцитиальному вирусу (anti-RSV IgM) направлены против поверхностных гликопротеинов вируса (F-белка, G-белка) и структурных белков вирусной частицы. Тест выявляет суммарную фракцию антител класса IgM в сыворотке крови. У большинства вирусных инфекций IgM появляются раньше IgG и служат маркером первичного инфицирования или недавнего контакта с возбудителем; при RSV-инфекции эта закономерность реализуется частично и с рядом особенностей, ограничивающих самостоятельную диагностическую ценность маркера.

Респираторно-синцитиальный вирус относится к семейству Pneumoviridae и представляет собой РНК-содержащий вирус с двумя основными антигенными подтипами — RSV-A и RSV-B, циркулирующими параллельно в популяции. F-белок обеспечивает слияние вирусной мембраны с мембраной клетки-хозяина и образование характерных синцитиев в эпителии дыхательных путей; именно по этому феномену вирус получил своё название. F-белок служит мишенью основного нейтрализующего иммунного ответа и используется в искусственно стабилизированной префузионной форме в составе вакцин против RSV и моноклональных антител для пассивной иммунизации. RSV распространён повсеместно и относится к ведущим возбудителям острых респираторных инфекций нижних дыхательных путей у детей раннего возраста. Передача вируса происходит воздушно-капельным путём при контакте с инфицированными респираторными выделениями и контактным путём через предметы обихода, на которых вирус сохраняет инфекционность в течение нескольких часов. Эпидемическая активность RSV имеет выраженную сезонность: в умеренном климате Северного полушария основная циркуляция вируса приходится на осенне-зимне-весенний период, в тропиках сезонность выражена слабее. Практически все дети переносят первую RSV-инфекцию в течение первых двух лет жизни. 
Клиническое течение RSV-инфекции существенно различается у разных возрастных групп. У большинства детей старше 2 лет, у взрослых и подростков заболевание протекает как нетяжёлая острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей с насморком, фарингитом, лёгким кашлем. У младенцев и детей первого года жизни RSV-инфекция часто протекает тяжелее, с поражением нижних дыхательных путей в форме бронхиолита и пневмонии; именно RSV служит ведущей причиной госпитализаций детей первого года жизни по поводу инфекций нижних дыхательных путей. Группы повышенного риска тяжёлого течения у детей включают недоношенных, детей с врождёнными пороками сердца, бронхолёгочной дисплазией, иммунодефицитными состояниями. У пожилых пациентов и лиц с хроническими заболеваниями лёгких, сердечно-сосудистой системы, иммунокомпрометированных RSV-инфекция также может протекать тяжело, вплоть до развития пневмонии и обострения хронических заболеваний.

Кинетика антител класса IgM при RSV-инфекции имеет особенности, ограничивающие диагностическую ценность маркера. При первичном инфицировании IgM появляются в крови через 1–2 недели после клинической манифестации, нарастают в течение нескольких недель и постепенно снижаются по мере разрешения инфекции; у большинства пациентов IgM становятся неопределяемыми в течение 2–6 месяцев. Однако у части пациентов первичный иммунный ответ протекает без выраженной выработки IgM, и серологический ответ формируется преимущественно за счёт IgG. При повторных эпизодах RSV-инфекции у давно инфицированных пациентов IgM могут вырабатываться вновь — как по типу анамнестического ответа, так и независимо от него; это лишает положительный результат специфичности именно для первичного процесса. Особенность иммунитета к RSV — его неполнота: перенесённая инфекция не предотвращает повторных заражений, и большинство людей переносят множественные эпизоды RSV-инфекции в течение жизни.

Клиническое значение

В рутинной клинической практике определение anti-RSV IgM не применяется как опорный метод диагностики RSV-инфекции и не входит в действующие международные клинические рекомендации как стандартный диагностический инструмент. Положительный результат не разграничивает первичное инфицирование и реактивацию иммунного ответа при повторном эпизоде, а отрицательный результат не исключает активной RSV-инфекции из-за вариабельности выработки IgM при первичном процессе.

Современная диагностика текущей RSV-инфекции опирается на прямое обнаружение вируса в материале из дыхательных путей: определение РНК RSV методом полимеразной цепной реакции в мазках из носоглотки, в назофарингеальных аспиратах, в материале бронхоальвеолярного лаважа при тяжёлом течении. ПЦР отличается высокой чувствительностью, обеспечивает количественную оценку вирусной нагрузки и при использовании типирующих тест-систем позволяет установить антигенный подтип возбудителя. Альтернативным методом ранней диагностики служит экспресс-определение антигенов RSV в респираторных образцах, имеющее меньшую чувствительность по сравнению с ПЦР, но позволяющее быстро установить этиологию у постели больного.

В клинической практике определение anti-RSV IgM может назначаться как дополнительный серологический маркёр при ретроспективной диагностике перенесённой RSV-инфекции, при дифференциальной диагностике вирусных инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с системными проявлениями неясной этиологии, при невозможности или нецелесообразности прямого обнаружения вируса. И в этих ситуациях интерпретация результата требует осторожности и сопоставления с другими данными — клинической картиной, эпидемиологическим анамнезом (сезонность, контакт с больным, вспышка в коллективе), результатами других серологических маркеров (IgA, IgG в комплексе и предпочтительно в динамике).

В обследовании детей первого года жизни с тяжёлым течением бронхиолита или пневмонии опорным методом этиологической диагностики служит прямое обнаружение РНК RSV или антигена вируса в респираторных образцах. Серология в этой возрастной группе имеет ограниченное значение по двум причинам. Во-первых, выработка собственных IgM у новорождённых и детей первых месяцев жизни ограничена и развивается с задержкой; отрицательный результат IgM в этой возрастной группе не исключает активной RSV-инфекции. Во-вторых, материнские антитела класса IgG, проникающие через плаценту, не пересекают плацентарный барьер в форме IgM, что исключает их вклад в результат теста, но и не повышает диагностическую ценность IgM в этой возрастной группе.

Ограничения

Чувствительность и специфичность теста для разграничения первичного инфицирования и повторного эпизода RSV-инфекции не установлены. Положительный результат регистрируется как при первичном процессе, так и при повторных эпизодах у давно инфицированных пациентов; отрицательный результат регистрируется у значительной доли пациентов с подтверждённой RSV-инфекцией из-за вариабельности выработки IgM при первичном процессе. Тест не разграничивает антигенные подтипы RSV-A и RSV-B; установление подтипа возбудителя текущей инфекции требует прямого обнаружения вируса с типированием. 
Ложноположительные результаты регистрируются в связи с перекрёстной реактивностью при других вирусных инфекциях нижних дыхательных путей (метапневмовирус человека, парагрипп), аутоиммунных заболеваниях, ревматоидным фактором, поликлональной активацией иммунной системы при острых инфекционных процессах любой этиологии. 
У ВИЧ-инфицированных в стадии глубокого иммунодефицита и у пациентов на длительной иммуносупрессивной терапии серологический ответ может быть ослабленным или отсроченным, что дополнительно снижает диагностическую ценность серологии в этой категории. 
Положительный anti-RSV IgM не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза RSV-инфекции. Окончательная клиническая интерпретация опирается на совокупность клинической картины, прямого обнаружения вируса в материале из дыхательных путей, оценки серологических маркеров (IgM, IgA, IgG в комплексе и предпочтительно в динамике), эпидемиологического анамнеза. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего инфекциониста, педиатра, пульмонолога, терапевта или другого профильного специалиста в зависимости от клинической формы инфекции.