Антитела IgM к парвовирусу B19 (Parvovirus B19) в крови

Тест определяет в крови антитела класса IgM к парвовирусу B19. Положительный результат поддерживает диагноз свежего первичного инфицирования или недавно перенесённой инфекции, отрицательный результат не исключает заболевание в первые дни клинических проявлений и у пациентов с иммунодефицитом. Антитела этого класса появляются через 10–14 дней после заражения (в первые дни после появления клинических проявлений), достигают максимума через 2–3 недели и обычно исчезают через 2–3 месяца, у части пациентов персистируют до 6 месяцев. Анализ применяется при подозрении на острую парвовирусную инфекцию у пациентов с типичной клинической картиной инфекционной эритемы, при обследовании беременных при контакте с инфицированным лицом или при появлении симптомов, требующих исключения инфекции, при обследовании пациентов с наследственными гемолитическими анемиями при подозрении на транзиторный апластический криз, при обследовании пациентов с острой артропатией неясной этиологии, у новорождённых при подозрении на врождённую парвовирусную инфекцию. Положительный IgM в сочетании с положительным IgG поддерживает диагноз свежего первичного инфицирования или ранней реконвалесценции; одновременная оценка IgM и IgG, а при необходимости и авидности IgG, позволяет разграничить свежую и ранее перенесённую инфекцию.

Антитела класса IgM к парвовирусу B19, выявляемые стандартным иммуноферментным анализом, направлены против структурных белков вирусного капсида — VP1 и VP2. Антитела IgM представляют первую волну гуморального ответа на острое первичное инфицирование и появляются в крови раньше, чем IgG. Длительная персистенция IgM до 6 месяцев у части переболевших ограничивает интерпретацию положительного результата как обязательного маркера именно свежей инфекции и определяет необходимость комплексной оценки серологических показателей и при необходимости подтверждения молекулярными методами.

Возбудителем инфекционной эритемы и ассоциированных состояний является парвовирус B19 (Primate erythroparvovirus 1) рода Erythroparvovirus семейства Parvoviridae. Вирус содержит одноцепочечный ДНК-геном, не имеет липидной оболочки (безоболочечный вирус), что определяет его высокую устойчивость во внешней среде и устойчивость к липидным растворителям и большинству дезинфицирующих средств. Естественным хозяином является только человек; передача происходит преимущественно воздушно-капельным путём при тесных контактах, через препараты крови и компоненты крови (концентраты факторов свёртывания, эритроцитарная масса), а также трансплацентарно от матери к плоду. Главной мишенью вируса являются эритроидные клетки-предшественники в костном мозге, экспрессирующие гликопротеин P (глобозид) — клеточный рецептор вируса; этим определяется тропизм вируса к эритропоэзу и его способность вызывать угнетение продукции эритроцитов. 
Инкубационный период составляет 4–14 дней, иногда до 21 дня. Клинические проявления зависят от иммунного статуса пациента и сопутствующих заболеваний и включают инфекционную эритему (пятая болезнь) у детей с характерной двухфазной картиной и сыпью на щеках, артропатию у взрослых (преимущественно у женщин), транзиторный апластический криз у пациентов с наследственными гемолитическими анемиями, хроническую анемию и парциальную красноклеточную аплазию у пациентов с иммунодефицитом, инфекцию плода с риском неиммунной водянки и антенатальной гибели при первичном инфицировании беременной. Тератогенный эффект для парвовируса B19 не доказан; врождённые аномалии развития при материнской инфекции не зарегистрированы.

Клиническое значение

У детей с лихорадкой и пятнисто-папулёзной сыпью при подозрении на инфекционную эритему тест применяется в комплексе с определением IgG для лабораторного подтверждения парвовирусной этиологии заболевания. Инфекционная эритема (пятая болезнь) — классическое проявление парвовирусной инфекции у иммунокомпетентных детей: двухфазное заболевание с лёгкой лихорадкой и неспецифическими симптомами в продромальной фазе, сменяющееся характерной сыпью с яркой эритемой щёк (симптом «нашлёпанных щёк»), последующим распространением сетчатой пятнисто-папулёзной сыпи на туловище и конечности, нередко с зудом. Заразный период приходится на продромальную фазу до появления сыпи; к моменту появления сыпи пациент обычно уже не заразен. Положительный IgM в сочетании с положительным IgG на момент появления сыпи поддерживает диагноз свежего первичного инфицирования; у детей с типичной клинической картиной инфекционной эритемы лабораторное подтверждение требуется не всегда и применяется в случаях диагностически сложных или при подозрении на инфекцию у пациентов из групп риска, нуждающихся в эпидемиологическом информировании контактных лиц (беременные, пациенты с гемолитическими анемиями).

У беременных парвовирус B19 способен преодолевать плацентарный барьер с инфицированием плода и развитием неблагоприятных исходов гестации. Риск трансплацентарной передачи при первичном инфицировании беременной составляет около 30%, наибольший риск тяжёлых проявлений у плода — при инфицировании в первой половине беременности (до 20 недель). У инфицированного плода вирус поражает эритроидные клетки-предшественники с развитием тяжёлой анемии, миокардита, неиммунной водянки плода и риском антенатальной гибели; общий риск гибели плода при материнской инфекции в первой половине беременности оценивается в 5–10%, в более поздние сроки риск снижается. Тест применяется при контакте беременной с инфицированным лицом, при появлении у беременной симптомов, требующих исключения парвовирусной инфекции (артропатия, сыпь), а также при выявлении ультразвуковых признаков водянки плода или нарушений развития. Положительный IgM в сочетании с положительным IgG требует комплексной интерпретации с учётом авидности IgG и при необходимости с подтверждением методом ПЦР для разграничения свежего первичного инфицирования и ранее перенесённой инфекции с персистенцией IgM. Положительный IgM в сочетании с отрицательным IgG соответствует ранней фазе свежего первичного инфицирования и служит основанием для повторного обследования через 2–3 недели для подтверждения сероконверсии IgG. Положительный IgM в сочетании с положительным IgG и низкой авидностью IgG поддерживает диагноз свежей инфекции, что определяет тактику динамического ультразвукового мониторинга плода для раннего выявления признаков водянки и анемии. Положительный IgM в сочетании с положительным IgG и высокой авидностью IgG указывает на ранее перенесённую инфекцию с персистенцией IgM и снимает беспокойство о свежем инфицировании.

У пациентов с наследственными гемолитическими анемиями (серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз, талассемия, ферментопатии эритроцитов) парвовирус B19 вызывает транзиторный апластический криз — острое прекращение эритропоэза с резким падением уровня гемоглобина при сохранённом гемолизе. При остром падении уровня гемоглобина у пациента из этой категории и подозрении на транзиторный апластический криз тест применяется в комплексе с определением IgG и ДНК вируса методом ПЦР. Однако в острой фазе апластического криза основным методом диагностики служит определение ДНК вируса методом ПЦР в крови, поскольку при остром апластическом кризе вирусная нагрузка обычно высокая, а IgM ещё может быть в стадии формирования или отсутствовать в первые дни клинических проявлений. Положительный IgM поддерживает диагноз парвовирусной этиологии криза и подтверждает перенесённую первичную инфекцию; отрицательный IgM в острой фазе криза не исключает парвовирусную этиологию состояния.

У взрослых, особенно у женщин репродуктивного возраста, парвовирусная инфекция чаще проявляется артропатией с симметричным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных, голеностопных и коленных суставов; артропатия обычно разрешается за несколько недель, но у части пациентов сохраняется месяцами и имитирует ревматоидный артрит. При обследовании пациентов с острой артропатией неясной этиологии тест применяется в комплексе с определением IgG и при необходимости определения ДНК вируса методом ПЦР. Положительный IgM в сочетании с положительным IgG поддерживает диагноз свежей парвовирусной инфекции с артропатией и направляет диагностический поиск в эту сторону; отрицательный IgM при положительном IgG указывает на ранее перенесённую инфекцию и не подтверждает причинную связь с текущим артритом. У пациентов с длительно персистирующей артропатией IgM могут уже исчезнуть к моменту обращения, что снижает чувствительность теста в этой клинической ситуации.

У новорождённых с подозрением на врождённую парвовирусную инфекцию (неиммунная водянка плода, тяжёлая фетальная анемия, антенатально диагностированная инфекция у матери) определение IgM в крови ребёнка служит ценным диагностическим методом, поскольку материнские IgM не проникают через плацентарный барьер и положительный IgM у новорождённого указывает на собственный иммунный ответ ребёнка на внутриутробную инфекцию. Тест применяется в комплексе с определением ДНК вируса методом ПЦР в крови, тканях плода и амниотической жидкости. Отрицательный IgM у новорождённого с подозрением на врождённую парвовирусную инфекцию не исключает диагноз, поскольку гуморальный ответ плода и новорождённого может быть ослаблен или отсрочен; в этой клинической ситуации опорой служит определение ДНК вируса методом ПЦР.

Ограничения

В первые дни заболевания антитела IgM могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне, поскольку их выработка отстаёт от появления клинических проявлений в среднем на 1–3 дня. Отрицательный результат в эти ранние сроки не исключает острую инфекцию у пациента с характерной клинической картиной; диагностика опирается на определение ДНК вируса методом ПЦР и при сохраняющемся клиническом подозрении на повторное определение IgM в динамике через 5–7 дней. Длительная персистенция IgM до 6 месяцев у части переболевших ограничивает интерпретацию положительного результата как обязательного маркера именно свежей инфекции. Для разграничения свежего первичного инфицирования и недавно перенесённой инфекции с персистенцией IgM применяется одновременное определение авидности IgG: положительный IgM в сочетании с низкоавидными IgG поддерживает диагноз свежего первичного инфицирования, положительный IgM в сочетании с высокоавидными IgG указывает на ранее перенесённую инфекцию с остаточной персистенцией IgM. 
У пациентов с иммунодефицитом выработка антител может быть ослабленной, отсроченной или отсутствовать даже при активной инфекции; в острой фазе апластического криза у пациентов с наследственными гемолитическими анемиями выработка антител ещё может не сформироваться. В этих клинических ситуациях диагностика опирается на определение ДНК вируса методом ПЦР. 
Ложноположительные результаты регистрируются в связи с перекрёстной реактивностью при инфекциях другими вирусами (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус), аутоиммунных заболеваниях, ревматоидным фактором, поликлональной активацией иммунной системы при острых инфекционных процессах любой этиологии. У пациентов с системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями описана повышенная частота ложноположительных результатов на парвовирусные антитела. Поликлональная активация B-клеток при инфекциях герпесвирусной группы может имитировать положительный IgM к парвовирусу B19 без активной парвовирусной инфекции. 
У пациентов после трансфузий компонентов крови, инфузий иммуноглобулинов или введения других препаратов крови возможен пассивный перенос антител, что искажает интерпретацию серологических данных. У пациентов после внутриутробных трансфузий при фетальной анемии серологические показатели у новорождённого должны интерпретироваться с учётом этого фактора.