Антитела IgM к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови

Антитела класса IgM к Mycoplasma pneumoniae появляются в крови через 1–2 недели после контакта с возбудителем и сохраняются 2–3 месяца, отражая недавнее заражение. Положительный результат поддерживает диагноз атипичной пневмонии, затяжного бронхита или других респираторных заболеваний микоплазменной этиологии, а отрицательный — не исключает их, особенно в первые недели болезни и при повторных эпизодах у пациентов с ранее сформированным иммунитетом. Основным методом диагностики острой микоплазменной болезни является ПЦР из материала дыхательных путей; определение IgM применяется как вспомогательный серологический показатель. 
Серологическая диагностика микоплазменной пневмонии опирается на совместное определение антител классов IgM, IgA и IgG, отражающих разные стадии иммунного ответа. IgM появляются первыми и характерны для острого периода первичного заражения; IgA вырабатываются преимущественно в активный период и сохраняются дольше IgM; IgG появляются позже, через 3–4 недели после контакта с возбудителем, и сохраняются годами как маркёр перенесённого контакта. При повторных эпизодах болезни у пациентов с ранее сформированным иммунитетом IgM могут не вырабатываться или выявляться в низких титрах за счёт быстрого анамнестического ответа сформированной иммунной памяти, тогда как IgG нарастают быстро. Сочетание трёх показателей и оценка динамики антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 2–3 недели, составляют серологический профиль микоплазменной пневмонии, по которому в комплексе с клинической картиной и молекулярной диагностикой судят о характере и сроке заражения.

Возбудителем микоплазменной пневмонии является бактерия Mycoplasma pneumoniae рода Mycoplasma — микроорганизм без клеточной стенки, ограниченный цитоплазматической мембраной. Эта особенность строения определяет пластичность возбудителя, способность к плеоморфизму (изменению формы клеток) и природную устойчивость к антибиотикам, действующим на синтез пептидогликана клеточной стенки (бета-лактамам, гликопептидам). Mycoplasma pneumoniae относится к числу самых мелких безъядерных микроорганизмов (прокариот), способных к самостоятельному размножению вне клетки хозяина. Возбудитель прикрепляется к эпителиальным клеткам дыхательных путей с помощью специализированной адгезивной структуры на полюсе клетки и размножается на поверхности эпителия, вызывая воспалительный процесс. 
Возбудитель преимущественно поражает дыхательные пути. Естественным хозяином Mycoplasma pneumoniae является только человек; передача возбудителя происходит воздушно-капельным путём при тесном бытовом контакте с заражённым человеком, что определяет характер эпидемических проявлений: периодические подъёмы заболеваемости каждые 3–7 лет, локальные вспышки в замкнутых коллективах (школы, детские сады, воинские части, семьи) с медленным распространением и длительным инкубационным периодом (2–3 недели). Mycoplasma pneumoniae является одним из наиболее частых возбудителей атипичной пневмонии и составляет значительную долю в этиологии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста, подростков и молодых взрослых. К зрелому возрасту большая часть взрослого населения уже имеет антитела IgG к возбудителю, что свидетельствует о его широкой циркуляции в популяции; это обстоятельство существенно влияет на интерпретацию положительного результата IgM при повторных эпизодах болезни.

Клиническая картина микоплазменной пневмонии включает атипичную пневмонию, острый бронхит и трахеобронхит, фарингит, средний отит. Атипичная пневмония характеризуется постепенным началом, длительным сухим или малопродуктивным кашлем, умеренной лихорадкой, головной болью, общей слабостью при относительно лёгком общем состоянии и характерной рентгенологической картине с интерстициальными изменениями. У части пациентов клинические проявления стёрты или сводятся к затяжному кашлевому синдрому без выраженных симптомов общей интоксикации. У детей школьного возраста и подростков Mycoplasma pneumoniae часто становится причиной затяжного кашля и пневмонии, иногда протекающих в составе семейных или школьных вспышек. Описаны внерепираторные проявления микоплазменной болезни, в том числе кожные сыпи (включая многоформную экссудативную эритему и синдром Стивенса-Джонсона), гематологические нарушения (холодовая гемолитическая анемия), поражения нервной системы (энцефалит, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит), сердца (миокардит, перикардит) и суставов (артрит).

Клиническое значение

При обследовании пациентов с подозрением на микоплазменную этиологию атипичной пневмонии, острого бронхита или затяжного кашлевого синдрома определение IgM применяется как вспомогательный серологический показатель в комплексе с прямым выявлением возбудителя методом ПЦР из материала дыхательных путей (отделяемое носоглотки, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж), которое служит стандартом диагностики острой болезни. Положительный IgM при первичном заражении отражает раннюю фазу гуморального иммунного ответа: биологически это связано с тем, что IgM вырабатываются B-лимфоцитами в течение первых 1–2 недель после первичного распознавания возбудителя. Сочетание положительных IgM и IgG при характерной клинической картине поддерживает гипотезу о свежей микоплазменной болезни; в первые недели после контакта с возбудителем IgM могут отсутствовать, поэтому отрицательный результат не исключает свежего заражения, и диагностика опирается на прямое выявление возбудителя методом ПЦР.

В педиатрической практике определение IgM к Mycoplasma pneumoniae применяется при дифференциальной диагностике атипичной пневмонии и затяжных кашлевых синдромов у детей школьного возраста и подростков. Mycoplasma pneumoniae занимает одно из первых мест среди возбудителей внебольничной пневмонии в этой возрастной группе; первичное заражение чаще всего происходит именно в школьном возрасте, что повышает диагностическую информативность определения IgM именно у детей. Положительный IgM у ребёнка с типичной клинической картиной атипичной пневмонии служит вспомогательным аргументом в пользу микоплазменной этиологии заболевания; стандартом диагностики острой болезни остаётся прямое выявление возбудителя методом ПЦР из материала дыхательных путей.

Серологический скрининг в очагах вспышек атипичной пневмонии в замкнутых коллективах применяется для оценки этиологии вспышки и охвата заражения среди контактных лиц. Длительный инкубационный период микоплазменной болезни и медленное распространение в коллективе делают серологическое исследование особенно ценным для эпидемиологической оценки очага, поскольку прямое выявление возбудителя методом ПЦР у части контактных лиц может быть затруднено к моменту обследования. Положительный IgM у нескольких пациентов из одного очага в комплексе с клинической картиной и положительной молекулярной диагностикой служит вспомогательным аргументом в пользу микоплазменной этиологии вспышки.

При обследовании пациентов с подозрением на внерепираторные проявления микоплазменной болезни (кожные сыпи, включая многоформную экссудативную эритему и синдром Стивенса-Джонсона, холодовую гемолитическую анемию, поражения нервной системы — энцефалит, синдром Гийена-Барре) определение IgM в комплексе с IgG, IgA и прямым выявлением возбудителя помогает поддержать гипотезу о микоплазменной этиологии этих состояний. Биологически внерепираторные проявления связывают с молекулярной мимикрией (структурное сходство антигенов возбудителя с собственными белками хозяина) и с системной выработкой аутоантител на фоне микоплазменной болезни.

Ограничения

Стандартом диагностики острой микоплазменной болезни являются молекулярные методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) из материала дыхательных путей; серологические методы, в том числе определение IgM, имеют ограниченную ценность для ранней клинической диагностики и применяются преимущественно как вспомогательные ретроспективные показатели. Положительный IgM не служит самостоятельным основанием для диагноза свежего заражения и интерпретируется только в комплексе с клинической картиной, данными прямого выявления возбудителя методом ПЦР и другими серологическими маркёрами. В первые 1–2 недели после контакта с возбудителем IgM могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне; отрицательный результат IgM в раннем периоде болезни не исключает свежего микоплазменного заражения. Положительный IgM может сохраняться 2–3 месяца после острого периода и иногда выявляется при повторных эпизодах болезни, что затрудняет однозначную оценку «свежести» заражения по изолированному результату. 
При повторных эпизодах болезни и реинфекции у пациентов с ранее сформированным иммунитетом выработка IgM может быть ослабленной, отсроченной или отсутствовать вовсе за счёт быстрого анамнестического ответа сформированной иммунной памяти; в этих случаях диагностика свежего заражения опирается преимущественно на нарастание титра IgG в парных сыворотках. Серологические тест-системы могут давать перекрёстную реактивность с антителами к другим видам рода Mycoplasma из-за общих эпитопов мембранных белков; для разграничения видов применяется молекулярная диагностика с видовой идентификацией. Ложноположительные результаты IgM возможны при неспецифической активации иммунного ответа на фоне вирусных инфекций (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, парвовирусная инфекция B19), при ревматологических заболеваниях с поликлональной активацией B-лимфоцитов (одновременной активацией многих клонов B-лимфоцитов), а также при наличии ревматоидного фактора в крови. 
У пациентов с иммунодефицитом выработка IgM может быть ослабленной, отсроченной или иметь атипичную динамику; результаты интерпретируются в комплексе с клинической картиной и данными прямого выявления возбудителя методом ПЦР. У детей младшего возраста до 5 лет первичное заражение Mycoplasma pneumoniae встречается реже, чем у детей школьного возраста, и серологический ответ может быть менее выраженным; интерпретация результата у этой возрастной группы требует учёта клинико-эпидемиологического контекста.