Антитела IgM к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в крови

Антитела класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна–Барр направлены против белков вирусного капсида — структурных белков, формирующих внешнюю белковую оболочку вирусной частицы и экспрессирующихся в литическую фазу инфекционного цикла. Тест выявляет суммарную фракцию антител класса IgM в сыворотке крови. Капсидный IgM появляется в крови первым среди серологических маркеров острой первичной инфекции, в течение первых 1–2 недель после клинической манифестации, сохраняется 2–3 месяца и затем исчезает по мере разрешения острого процесса. Это свойство делает капсидный IgM ключевым серологическим маркером острого первичного инфицирования вирусом Эпштейна–Барр.

Вирус Эпштейна–Барр относится к семейству Herpesviridae. Это ДНК-содержащий вирус с крупным двуспиральным геномом и сложным жизненным циклом, включающим литическую фазу с продукцией вирусных частиц и латентную фазу. Главными мишенями вируса служат В-лимфоциты (через рецептор CD21 и ко-рецептор HLA класса II) и эпителиальные клетки ротоглотки. После первичного инфицирования вирус устанавливает пожизненную латентную инфекцию с сохранением вирусной ДНК в инфицированных В-лимфоцитах памяти в виде ядерного эпизома; латентность поддерживается экспрессией ограниченного набора латентных генов, включая ядерные антигены и латентные мембранные белки. Реактивация литической фазы происходит периодически в течение жизни инфицированного пациента, преимущественно в эпителии ротоглотки, что обеспечивает выделение вируса со слюной и его передачу новым хозяевам. У иммунокомпетентных пациентов реактивация контролируется клеточным иммунным ответом и протекает бессимптомно. 
Клиническое течение первичного инфицирования зависит от возраста. У детей раннего возраста первичная инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно или как нетяжёлое лихорадочное заболевание без характерных проявлений. У подростков и молодых взрослых первичное инфицирование клинически реализуется как инфекционный мононуклеоз — заболевание с лихорадкой, тонзиллофарингитом, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, утомляемостью, реактивным гепатитом с повышением активности трансаминаз. В крови пациентов с инфекционным мононуклеозом обнаруживаются характерные изменения — лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами (активированными CD8-Т-лимфоцитами), умеренная тромбоцитопения, нейтропения. Заболевание разрешается самостоятельно в течение 2–4 недель с последующим формированием пожизненного иммунитета, однако утомляемость может сохраняться несколько месяцев. У части пациентов первичная инфекция осложняется тяжёлыми проявлениями — разрывом селезёнки, обструкцией дыхательных путей при выраженном тонзиллите, гематологическими осложнениями, неврологическими синдромами.

Особенностью кинетики IgM при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр, по сравнению с другими герпесвирусными инфекциями (вирус простого герпеса, цитомегаловирус) служит её относительная предсказуемость. При вирусе простого герпеса IgM могут отсутствовать при подтверждённом первичном инфицировании или сохраняться годами при многократных реактивациях; при цитомегаловирусной инфекции IgM сохраняются 6 месяцев и более у значительной доли пациентов и могут вырабатываться при реактивации. При инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр, капсидный IgM в большинстве случаев следует чёткой временной траектории: появление в первые 1–2 недели болезни, плато в течение нескольких недель, исчезновение через 2–3 месяца. Это делает капсидный IgM наиболее предсказуемым по кинетике серологическим маркером острой первичной инфекции в данной группе герпесвирусов и обусловливает его центральную роль в этиологической диагностике инфекционного мононуклеоза.

Клиническое значение

Капсидный IgM появляется в крови в острой фазе первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр, и исчезает в течение 2–3 месяцев после её разрешения. Тест помогает решить главную клиническую задачу — установить, что у пациента развивается острое первичное инфицирование вирусом, а не другая инфекция со сходной клинической картиной. Помимо этой главной задачи, капсидный IgM применяется при дифференциальной диагностике мононуклеозоподобного синдрома у иммунокомпетентных пациентов, при оценке этиологии лихорадочных состояний неясного происхождения, при обследовании пациентов с гематологическими и системными проявлениями, требующими исключения острой первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр. В рутинной клинической практике капсидный IgM почти всегда интерпретируется в сочетании с антителами IgG к капсидному антигену и IgG к ядерному антигену.

У иммунокомпетентных подростков и молодых взрослых с инфекционным мононуклеозом одновременная оценка нескольких серологических маркеров подтверждает диагноз и разграничивает первичное инфицирование от ранее перенесённой инфекции. Положительный капсидный IgM в сочетании с положительным капсидным IgG и отрицательными IgG к ядерному антигену поддерживает диагноз острой первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр. Эта серологическая картина обнаруживается у большинства пациентов с инфекционным мононуклеозом в первые 2–3 недели болезни и позволяет лабораторно подтвердить диагноз, заподозренный по клиническим проявлениям и характерным изменениям в общем анализе крови (лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами).

При мононуклеозоподобном синдроме у пациентов без классической клинической картины инфекционного мононуклеоза капсидный IgM помогает разграничить острую первичную инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна–Барр, от альтернативных причин синдрома — цитомегаловирусной инфекции, первичной ВИЧ-инфекции, токсоплазмоза, реже — острой инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа. Отрицательный капсидный IgM при положительных IgG к капсидному антигену и положительных IgG к ядерному антигену указывает на ранее перенесённую инфекцию и направляет диагностический поиск на альтернативную этиологию текущего заболевания. Положительный капсидный IgM при характерной клинической картине и сочетании с другими маркерами позволяет установить этиологию текущего эпизода как острую первичную инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна–Барр.

У детей с лихорадкой неясного происхождения и характерными клиническими проявлениями (тонзиллофарингит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) капсидный IgM помогает подтвердить, что причина болезни — острая первичная инфекция, вызванная вирусом Эпштейна–Барр; такая интерпретация наиболее надёжна у детей старшего возраста и подростков. У детей раннего возраста чувствительность капсидного IgM ниже из-за более частого бессимптомного или нетипичного течения первичной инфекции; у этой группы серологическая диагностика дополняется определением антител к раннему антигену и при необходимости определением вирусной ДНК методом полимеразной цепной реакции в крови.

При гематологических проявлениях, требующих исключения острой первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр (необъяснимый лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами, тромбоцитопения неясного происхождения, гемолитическая анемия, вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз), капсидный IgM оценивают вместе с другими серологическими маркерами и при необходимости с прямым определением вирусной ДНК. У пациентов с тяжёлым иммунодефицитом — врождённым (Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром, дефекты Т-клеточного контроля вируса) или приобретённым (длительная иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция в стадии глубокого иммунодефицита, гематологические злокачественные новообразования) — серологический ответ может быть ослабленным или отсроченным; в этих ситуациях этиологическая диагностика опирается на прямое определение вирусной ДНК в крови с количественной оценкой вирусной нагрузки.

Ограничения

При первичном инфицировании серологический ответ формируется не сразу. Отрицательный результат теста, выполненного в первые дни клинической манифестации, не исключает острой первичной инфекции; при сохраняющемся клиническом подозрении исследование повторяют через 1–2 недели с оценкой динамики серологических маркеров. 
Ложноположительные результаты регистрируются с заметной частотой и связаны с перекрёстной реактивностью при других герпесвирусных инфекциях (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, вирус герпеса человека 6 типа), аутоиммунных заболеваниях, ревматоидным фактором, поликлональной активацией иммунной системы при острых инфекционных процессах любой этиологии. Изолированно положительный капсидный IgM при отрицательных IgG к капсидному антигену и IgG к ядерному антигену в большинстве случаев требует серологического контроля в динамике для разграничения истинной ранней фазы первичной инфекции и ложноположительного результата. 
Длительная персистенция капсидного IgM описана у части пациентов и достигает 6 месяцев и более после перенесённого первичного инфицирования. У этих пациентов положительный результат не означает текущей острой инфекции, и интерпретация требует обязательного сопоставления с IgG к ядерному антигену: положительные IgG к ядерному антигену исключают свежее первичное инфицирование за предшествующие 6 недель. 
Положительный результат не позволяет самостоятельно поставиь диагноз острой первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр. Окончательный клинический вывод складывается из клинической картины, полного серологического профиля (антитела IgM и IgG к капсидному антигену, IgG к ядерному антигену, при необходимости антитела к раннему антигену), результатов прямого определения вирусной ДНК методом полимеразной цепной реакции в соответствующем биологическом материале с количественной оценкой вирусной нагрузки, эпидемиологического анамнеза. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего инфекциониста, педиатра, гематолога или другого профильного специалиста в зависимости от клинической ситуации.