Антитела класса M (IgМ) к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови

Тест определяет в крови антитела класса IgM к бледной трепонеме (Treponema pallidum), возбудителю сифилиса. Положительный результат поддерживает диагноз свежего первичного инфицирования или ранней инфекции; отрицательный результат не исключает заболевание в первые недели после инфицирования и при поздних формах сифилиса. Применяется как дополнительный метод в специальных клинических ситуациях: при подозрении на свежий первичный сифилис у пациентов с твёрдым шанкром или другими клиническими проявлениями ранней инфекции, при разграничении свежей и ранее перенесённой инфекции у пациентов с положительными суммарными антителами и неясной давностью инфицирования. В стандартный алгоритм диагностики сифилиса определение IgM не входит; подтверждение диагноза и оценка активности инфекции опираются на сочетание трепонемных и нетрепонемных тестов с количественной оценкой титра нетрепонемного теста. Самостоятельная диагностическая ценность IgM ограничена, и положительный результат интерпретируется только в комплексе с другими методами.

Антитела класса IgM к бледной трепонеме появляются в крови через 2–4 недели после инфицирования и представляют первую волну гуморального ответа на острое первичное инфицирование. Уровень IgM достигает максимума на 6–9-й неделе от заражения, после чего постепенно снижается; у нелеченых пациентов IgM могут сохраняться при персистирующей инфекции, у пациентов после успешного специфического лечения — снижаются и обычно исчезают через несколько месяцев. У части пациентов с длительно текущим скрытым сифилисом IgM могут отсутствовать, что ограничивает чувствительность теста при поздних формах; при повторных инфекциях у ранее болевших и леченых пациентов чувствительность IgM также снижена за счёт ослабленного первичного ответа на фоне сформированной иммунной памяти.

Возбудителем сифилиса является бактерия Treponema pallidum subsp. pallidum рода Treponema семейства Spirochaetaceae. Это спирохета — спиральной формы бактерия с подвижностью за счёт эндофлагелл, не культивируемая в стандартных бактериологических средах. Возбудитель чувствителен к высушиванию, нагреванию и большинству дезинфицирующих средств, во внешней среде быстро погибает. Естественным хозяином является только человек. Передача происходит преимущественно половым путём при незащищённых половых контактах с инфицированным партнёром в стадии первичного, вторичного или раннего скрытого сифилиса; реже — вертикально от матери к плоду через плаценту с развитием врождённого сифилиса, через препараты крови и компоненты крови от инфицированных доноров. Сифилис — системное инфекционное заболевание со стадийным течением и широким спектром клинических проявлений. Инкубационный период составляет 10–90 дней, в среднем 3 недели. Клинические формы заболевания включают первичный сифилис с твёрдым шанкром в месте внедрения возбудителя и регионарной лимфаденопатией, вторичный сифилис с генерализованными пятнисто-папулёзными высыпаниями, широкими кондиломами и поражением слизистых, скрытый сифилис без клинических проявлений, третичный сифилис с гуммозным поражением кожи, костей, внутренних органов, кардиоваскулярным сифилисом, нейросифилисом, а также врождённый сифилис при трансплацентарной передаче от матери к плоду.

Выработка антител при сифилисе характеризуется одновременным появлением антител против специфических трепонемных антигенов (трепонемные тесты) и против липидных антигенов, образующихся при разрушении тканей организма и трепонем (нетрепонемные тесты, в Российской Федерации — реакция микропреципитации, РМП). Среди трепонемных антител IgM появляются раньше IgG (через 2–4 недели после инфицирования) и характеризуют активную или недавно перенесённую инфекцию; IgG нарастают через 4–6 недель, после успешного лечения сохраняются пожизненно у большинства пациентов и служат маркерами перенесённого инфицирования. Нетрепонемные антитела появляются на 4–6-й неделе после инфицирования, их титр коррелирует с активностью инфекции и снижается после успешного лечения. Сочетание трепонемных и нетрепонемных тестов составляет основу серологической диагностики сифилиса; роль изолированного определения IgM ограничена специальными клиническими ситуациями, в которых требуется разграничить свежую и ранее перенесённую инфекцию.

Клиническое значение

При подозрении на свежий первичный сифилис у пациентов с твёрдым шанкром в месте внедрения возбудителя (обычно гениталии, перианальная область, ротовая полость), особенно в первые 2–4 недели от появления клинических проявлений, тест применяется как дополнительный метод раннего лабораторного подтверждения. На стадии первичного сифилиса IgM могут появляться раньше IgG и раньше нетрепонемных антител, и именно поэтому определение IgM имеет особую диагностическую ценность в раннюю фазу заболевания. Положительный IgM в сочетании с положительными суммарными трепонемными антителами и при наличии типичной клинической картины поддерживает диагноз свежего первичного инфицирования; отрицательный IgM в первые дни после появления шанкра не исключает диагноз и требует повторного определения через 2–3 недели в комплексе с прямым выявлением возбудителя из элементов высыпаний методом микроскопии в тёмном поле или ПЦР.

При диагностике врождённого сифилиса определение IgM у новорождённого может рассматриваться только как дополнительный, а не опорный метод. Стандарт диагностики опирается на количественный нетрепонемный тест у новорождённого с сопоставлением титра с материнским (4-кратное и более превышение титра у ребёнка над материнским поддерживает диагноз), клинико-лабораторную оценку, рентгенологическое обследование, при наличии открытых поражений — прямое выявление возбудителя, при необходимости — исследование ликвора. Теоретическая основа определения IgM у новорождённого состоит в том, что материнские IgM не проникают через плацентарный барьер, и положительный IgM у ребёнка указывает на собственную выработку антител в ответ на внутриутробное инфицирование; однако чувствительность и специфичность доступных IgM-тестов у новорождённых ограничены, и ни один тест на IgM не рекомендован международными клиническими рекомендациями (CDC) как стандартный метод диагностики врождённого сифилиса. Отрицательный IgM не исключает диагноз; положительный IgM не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза. Решение о тактике принимается неонатологом и педиатром-инфекционистом по совокупности клинических, серологических и анамнестических данных.

При оценке активности инфекции у пациентов с положительными суммарными антителами и неясной давностью инфицирования основным методом служит количественный нетрепонемный тест с оценкой титра в динамике: высокий титр или его нарастание поддерживает диагноз активной инфекции, низкий стабильный титр или отрицательный нетрепонемный результат у пациента с документированным анамнезом лечения соответствует серологическому следу перенесённой инфекции. Определение IgM в этой клинической ситуации может применяться как дополнительный метод, однако его самостоятельная диагностическая ценность ограничена: положительный IgM может сохраняться месяцами, а у пациентов с повторными инфекциями чувствительность снижена за счёт ослабленного первичного ответа. Решение о тактике принимается на основании комплексной оценки нетрепонемных количественных тестов, клинической картины и анамнестических данных, не на изолированно положительном или отрицательном IgM.

При обследовании контактных лиц и половых партнёров пациентов с активным сифилисом стандартный алгоритм опирается на определение суммарных трепонемных антител и количественного нетрепонемного теста с динамическим наблюдением: при отрицательном результате в первичном обследовании показано повторное определение через 4–6 недель и через 3 месяца от момента последнего контакта. Определение IgM в этой ситуации не относится к стандартным методам и может рассматриваться лишь как дополнительный метод в специальных диагностически сложных случаях; самостоятельная роль IgM в раннем скрининге бессимптомных контактных лиц ограничена и не подкреплена надёжными данными о клинической полезности.

Ограничения

В первые 2–4 недели после инфицирования (период серологического окна) IgM могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне. Отрицательный результат в эти сроки не исключает свежий первичный сифилис у пациента с твёрдым шанкром или другими клиническими проявлениями ранней инфекции. При длительно текущем скрытом сифилисе и поздних формах заболевания IgM могут отсутствовать у части пациентов. При повторных инфекциях у ранее болевших и леченых пациентов чувствительность IgM также снижена за счёт ослабленного первичного ответа на фоне сформированной иммунной памяти. Это ограничивает применение теста для разграничения свежей и ранее перенесённой инфекции у части пациентов; отрицательный IgM у пациента с положительными суммарными трепонемными антителами и неясной давностью инфицирования не исключает активной инфекции и не служит самостоятельным основанием для отказа от специфического лечения. Интерпретация проводится в комплексе с количественными нетрепонемными тестами и клиническими данными. 
Ложноположительные результаты регистрируются при некоторых вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, инфекции герпесвирусной группы, гепатиты), при системных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит) за счёт перекрёстной реактивности и поликлональной активации иммунной системы. У пациентов с ревматоидным фактором описана повышенная частота ложноположительных результатов на IgM. Для разграничения истинно положительных и ложноположительных результатов применяется подтверждающее обследование альтернативными трепонемными методами и иммуноблоттингом IgM. 
Изолированно положительный IgM при отрицательных суммарных трепонемных антителах требует осторожной интерпретации и подтверждения иммуноблоттингом IgM или повторного обследования в динамике, поскольку может отражать как очень раннюю инфекцию (до сероконверсии IgG), так и ложноположительный результат. У пациентов с положительным IgM при отсутствии клинических проявлений и отрицательных нетрепонемных тестах диагноз не устанавливается без подтверждающего обследования. 
У пациентов с иммунодефицитом, в том числе при ВИЧ-инфекции в стадии глубокой иммуносупрессии, выработка IgM может быть ослабленной, отсроченной или иметь атипичную динамику; результаты серологии могут не отражать реальной активности инфекции, и интерпретация результатов в этой категории требует комплексного подхода с учётом клинической картины, данных нетрепонемных тестов и при необходимости прямого выявления возбудителя.