Антитела IgM к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови

Антитела класса IgM к вирусу простого герпеса (ВПГ IgM, anti-HSV IgM) направлены против белков вирусной частицы и не дифференцируются по типу возбудителя. Тест выявляет суммарную фракцию IgM-антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 без разделения, что отличает его от тип-специфических серологических анализов, разграничивающих два типа вируса.

Вирусы простого герпеса 1 и 2 типов относятся к семейству Herpesviridae. ВПГ-1 распространяется преимущественно контактным путём через слюну, кожу и слизистые оболочки и классически вызывает орофациальный герпес: лабиальные высыпания, гингивостоматит, кератоконъюнктивит. Менее частые, но клинически значимые формы поражения ВПГ-1 включают герпетический кератит, герпетический энцефалит у взрослых и неонатальные диссеминированные формы. ВПГ-2 передаётся преимущественно половым путём и вызывает генитальный герпес. Это разграничение по преимущественной локализации не абсолютно: с ростом распространённости орогенитальных контактов в современной сексуальной практике значимая доля впервые выявленного генитального герпеса у молодых взрослых в развитых странах вызывается ВПГ-1, а ВПГ-2 в редких случаях встречается в орофациальной локализации и при диссеминированных формах у иммунокомпрометированных пациентов. После первичного инфицирования оба вируса устанавливают пожизненную латентную инфекцию в нейронах чувствительных ганглиев, преимущественно тройничного при ВПГ-1 и сакральных при ВПГ-2. Реактивации сопровождаются миграцией вируса по аксонам к коже и слизистым оболочкам с вирусовыделением, протекающим как с клинической симптоматикой (везикулёзные высыпания, эрозии, болезненность), так и без неё. Бессимптомное вирусовыделение возможно у обоих типов вируса; однако частота реактиваций и вирусовыделения значительно выше у ВПГ-2, особенно при генитальной локализации. Реактивации запускаются разнообразными факторами — иммуносупрессивными состояниями, лихорадкой при других инфекциях, ультрафиолетовым облучением, эмоциональным стрессом, гормональными колебаниями.

Распространённость ВПГ-инфекции в общей популяции высокая. По эпидемиологическим оценкам, ВПГ-1 инфицировано 70–90% взрослого населения России в зависимости от региона и возрастной группы; у пациентов старше 40 лет показатель приближается к 90%. Распространённость ВПГ-2 ниже и составляет 10–20% у взрослых, с существенными колебаниями в зависимости от группы по сексуальному поведению. Значительная часть инфицированных не имеют отчётливой клинической картины первичного инфицирования или последующих реактиваций и узнают о своей инфекции случайно, при серологическом обследовании по другому поводу.

При большинстве вирусных инфекций антитела класса IgM появляются раньше IgG и служат маркером первичного инфицирования; на этом ожидании построены диагностические алгоритмы для гепатитов A, B, цитомегаловирусной инфекции, краснухи. При ВПГ-инфекции эта закономерность выражена нечётко. IgM-ответ при ВПГ непредсказуем по нескольким причинам: первичное инфицирование часто протекает субклинически и вызывает слабую иммунную стимуляцию, при которой IgM могут не достигать определяемого уровня; реактивации латентной инфекции сопровождаются повторной выработкой IgM у части пациентов и таким образом нивелируют диагностическую специфичность маркера для первичного эпизода; при многократных реактивациях IgM могут персистировать неопределённо долго, что лишает их временной привязки. Эти особенности определяют ограниченную клиническую применимость теста на ВПГ IgM и его положение за пределами стандартных современных алгоритмов диагностики ВПГ-инфекции.

Клиническое значение

В рутинной клинической практике определение ВПГ IgM не применяется как опорный метод диагностики ВПГ-инфекции и не входит в действующие международные клинические рекомендации как стандартный диагностический инструмент. Положительный результат не разграничивает первичное инфицирование и реактивацию у давно инфицированного пациента, а отрицательный результат не исключает активного процесса; оба обстоятельства лишают тест диагностической самостоятельности.

Современная диагностика ВПГ-инфекции опирается на два метода. При активной клинической картине методом выбора служит прямое обнаружение вируса в материале из очага: определение ДНК ВПГ методом полимеразной цепной реакции или вирусологическое исследование, позволяющее установить этиологию и тип возбудителя. ПЦР отличается высокой чувствительностью и специфичностью, обеспечивает разграничение ВПГ-1 и ВПГ-2 при использовании типирующих тест-систем и применима к материалу из везикул, эрозий, мазков со слизистых оболочек, биоптатов, спинномозговой жидкости и крови. Для оценки факта ранее перенесённого инфицирования и серостатуса пациента в специальных клинических сценариях применяется тип-специфическое серологическое исследование, разграничивающее ВПГ-1 и ВПГ-2.

В клинической практике определение ВПГ IgM может быть назначено в дифференциально-диагностических ситуациях, требующих сопоставления с другими методами. К таким ситуациям относится подозрение на острый первичный эпизод ВПГ-инфекции у пациента с системными проявлениями неясной этиологии (лихорадка, регионарная лимфаденопатия, общие симптомы инфекционного процесса) при отсутствии характерных везикулёзных высыпаний или невозможности получить материал из очага для прямого обнаружения вируса. Однако и в этих ситуациях интерпретация результата требует осторожности: положительный ВПГ IgM не подтверждает остроту процесса однозначно, отрицательный — не исключает её, поэтому тест применяется как вспомогательный, а не как опорный.

Неонатальный герпес относится к тяжёлым заболеваниям с высокой летальностью и риском неврологических осложнений; развивается при инфицировании ребёнка от матери преимущественно в родах, реже трансплацентарно. Клинически выделяют три формы заболевания: кожно-слизистая (с поражением кожи, глаз и ротовой полости), форма с поражением центральной нервной системы (герпетический энцефалит, менингит) и диссеминированная форма с вовлечением многих внутренних органов и риском фульминантной печёночной недостаточности и геморрагического синдрома. Манифестация неонатального герпеса приходится на первые недели жизни ребёнка, чаще в течение первых 2–4 недель. Серологическое тестирование у новорождённого для диагностики ВПГ-инфекции не применяется и не рекомендовано: материнские антитела класса IgG, проникающие через плаценту, делают серологию ребёнка неинформативной для разграничения собственного и материнского иммунного ответа в первые месяцы жизни, а определение IgM не обладает надёжной диагностической точностью в этой возрастной группе. Опорными методами диагностики неонатальной ВПГ-инфекции служат прямое обнаружение вируса в материале из очагов поражения (везикулы, мазки со слизистых ротоглотки, конъюнктивы, прямой кишки), определение ДНК ВПГ в крови методом полимеразной цепной реакции и определение ДНК ВПГ в спинномозговой жидкости при подозрении на герпетическое поражение центральной нервной системы.

В обследовании беременных определение ВПГ IgM в составе комплексных серологических панелей сохраняет распространённость в отечественной клинической практике, хотя его самостоятельная диагностическая ценность ограничена. При впервые выявленных у беременной генитальных высыпаниях, при подозрении на первичное инфицирование во время беременности, при дифференциальной диагностике вирусных инфекций у беременной с лихорадочным синдромом неясного происхождения тест может назначаться как дополнительный, однако опорными методами в этих ситуациях остаются клиническая оценка специалистом, прямое обнаружение вируса в очаге при наличии высыпаний и тип-специфическая серология для разграничения первичного инфицирования и реактивации.

В Российской Федерации определение ВПГ IgM сохраняет более широкое применение, чем в международной практике, в том числе при обследовании беременных, в дифференциальной диагностике вирусных инфекций, при оценке герпесвирусного фона у иммунокомпрометированных пациентов. Тенденция в отечественной практике развивается в сторону прямого обнаружения вируса и тип-специфической серологии как опорных методов диагностики ВПГ-инфекции, соответствующих современным международным подходам.

Ограничения

Чувствительность и специфичность теста для разграничения первичного инфицирования и реактивации ВПГ-инфекции не установлены. Серологическое окно при первичном инфицировании ВПГ длительное и вариабельное. У части пациентов ВПГ IgM появляются в первые 1–2 недели после клинической манифестации первичного эпизода, у других задерживаются на несколько недель, у третьих не достигают определяемого уровня вовсе. Отрицательный результат теста, выполненного в ранние сроки острого процесса, не исключает первичного инфицирования; при сохраняющемся клиническом подозрении основным методом диагностики служит прямое обнаружение вируса в материале из очага. 
Ложноположительные результаты регистрируются с заметной частотой и связаны с перекрёстной реактивностью при других герпесвирусных инфекциях (вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа), аутоиммунных заболеваниях, ревматоидным фактором, поликлональной активацией иммунной системы при острых инфекционных процессах любой этиологии. 
У пациентов с тяжёлым иммунодефицитом — глубокой стадией ВИЧ-инфекции, длительной иммуносупрессивной терапией, гематологическими злокачественными новообразованиями — серологический ответ может быть ослабленным или отсроченным, что дополнительно снижает диагностическую ценность серологии в этой категории. Диагностика ВПГ-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов опирается на прямое обнаружение вируса методами полимеразной цепной реакции или культурального исследования из материала очагов поражения. 
Положительный ВПГ IgM не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза ВПГ-инфекции. Окончательная клиническая интерпретация опирается на совокупность клинической картины, прямого обнаружения вируса в очаге, тип-специфической серологии и эпидемиологического анамнеза. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего дерматовенеролога, инфекциониста, невролога, неонатолога или другого профильного специалиста в зависимости от клинической ситуации.