Антитела IgM к вирусу гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови

Антитела класса IgM к вирусу гепатита E (anti-HEV IgM) направлены против белков капсида вирусной частицы. Они появляются в крови раньше антител класса IgG и достигают максимальных значений в острой фазе инфекции. По мере разрешения заболевания титр IgM постепенно снижается; у большинства пациентов антитела этого класса опускаются до неопределяемого уровня в течение 4–6 месяцев после клинической манифестации острого гепатита E. Сохранение IgM на длительный срок возможно у иммунокомпрометированных пациентов с хронической HEV-инфекцией, однако серология у этой категории менее надёжна, и опорным маркером хронической инфекции служит РНК HEV. Эта временная динамика определяет основное диагностическое назначение теста: выявление недавно перенесённой или текущей острой инфекции. У пациента с клинической картиной острого гепатита и положительным anti-HEV IgM с высокой вероятностью устанавливается диагноз острого гепатита E, особенно при подтверждающем определении РНК HEV.

Вирус гепатита E (HEV) относится к семейству Hepeviridae и существует в нескольких генотипах с различным эпидемиологическим профилем. Генотипы 1 и 2 циркулируют преимущественно в Южной и Центральной Азии, Африке, Центральной Америке. Они передаются фекально-орально через загрязнённую воду и вызывают эпидемические вспышки острого гепатита, нередко крупномасштабные. Генотипы 3 и 4 распространены в развитых странах Европы, Северной Америки, Восточной Азии и в России. Они зоонозные по своей природе: основным резервуаром служат свиньи, реже — олени и кабаны. Заражение генотипами 3 и 4 происходит при употреблении недостаточно термически обработанного мяса инфицированных животных и продуктов из него. Клиническое течение гепатита E у иммунокомпетентных взрослых обычно благоприятное. Заболевание протекает остро и в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением с формированием стойкого иммунитета. Инкубационный период составляет 15–60 дней, а клиническая картина повторяет другие острые вирусные гепатиты: лихорадка, желтуха, повышение трансаминаз, тошнота, утомляемость. Специфическая противовирусная терапия в этой группе пациентов обычно не требуется.

Отдельные группы пациентов сталкиваются с тяжёлым течением гепатита E. У беременных в третьем триместре риск фульминантной печёночной недостаточности значительно повышен; летальность достигает 20–25% при инфицировании генотипом 1 в эндемичных регионах. У пациентов с хроническими заболеваниями печени и выраженным иммунодефицитом возрастает риск декомпенсации заболевания и хронизации инфекции.

Клиническое значение

Главное назначение anti-HEV IgM сводится к подтверждению острого гепатита E у пациента с клинической картиной острого гепатита. У больного с лихорадкой, желтухой, повышением трансаминаз и характерным эпидемиологическим анамнезом (употребление недостаточно термически обработанного мяса свиньи или дичи, поездка в эндемичный регион, контакт с источником загрязнённой воды) положительный anti-HEV IgM подтверждает этиологию заболевания и позволяет завершить дифференциальный диагностический поиск. Для окончательного подтверждения активной инфекции тест дополняется определением РНК HEV.

Биохимическая картина острого гепатита E повторяет картину других острых вирусных гепатитов. Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышается в десятки и сотни раз выше верхней границы нормы и опережает повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ); общий и прямой билирубин нарастают по мере развития желтушного синдрома. Синтетическая функция печени, оцениваемая по уровню альбумина и протромбиновому времени, при неосложнённом течении остаётся сохранной. Резкое и значительное повышение трансаминаз с преобладанием АЛТ соответствует ожидаемой картине острого вирусного гепатита и в сочетании с положительным anti-HEV IgM подтверждает диагноз. Снижение синтетической функции печени, нарастающая гипопротеинемия и удлинение протромбинового времени указывают на тяжёлое или фульминантное течение и требуют интенсивного клинического наблюдения.

Гепатит E играет существенную роль в дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитов. У пациента с клинической картиной острого гепатита и отрицательными результатами серологии на гепатиты A, B, C обследование на anti-HEV IgM позволяет распознать HEV-инфекцию — состояние, нередко упускаемое из диагностического поиска при том, что в России и Европе генотип 3 HEV циркулирует широко. В дифференциальной диагностике гепатита E с гепатитом A — наиболее близким аналогом по механизму передачи и клинической картине — параллельное определение anti-HEV IgM и anti-HAV IgM решает задачу установления этиологии. Оба вируса передаются фекально-орально, имеют сходное клиническое течение и не хронизируются у иммунокомпетентных пациентов. Принципиальное отличие касается группы беременных в третьем триместре: гепатит A в этой группе обычно не отличается от типичного течения, тогда как гепатит E значительно повышает риск фульминантной печёночной недостаточности.

Особое клиническое значение тест получает у беременных. При остром гепатите у беременной с отрицательными HBsAg и anti-HCV определение anti-HEV IgM позволяет распознать HEV-инфекцию в третьем триместре беременности — состояние, угрожающее жизни матери и плода. Раннее выявление инфекции даёт возможность направить пациентку на специализированное наблюдение и принять меры по поддерживающей терапии.

При обследовании пациентов с внепечёночными проявлениями HEV-инфекции (неврологические синдромы — синдром Гийена-Барре, нейралгическая амиотрофия, миелит; гломерулонефриты; гематологические нарушения) определение anti-HEV IgM может выявить активную инфекцию у пациента, у которого первичное обращение связано не с поражением печени. Положительный IgM в такой ситуации направляет диагностический поиск на расширенное обследование, включая определение РНК HEV.

У пациентов с иммуносупрессией клиническая ценность anti-HEV IgM ограничена. Серологический ответ у этой категории часто ослаблен или отсрочен, и антитела класса IgM могут не определяться даже при подтверждённой активной HEV-инфекции. У реципиентов трансплантации органов, у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, у ВИЧ-инфицированных в стадии глубокого иммунодефицита диагностика HEV-инфекции опирается на прямое определение РНК HEV, а не на серологию.

В Российской Федерации острый вирусный гепатит E подлежит обязательной регистрации. Лабораторно подтверждённый случай острой HEV-инфекции, основанный на положительном anti-HEV IgM в сочетании с клинической картиной острого гепатита, требует подачи извещения в территориальное управление Роспотребнадзора с последующим эпидемиологическим расследованием и поиском источника заражения.

Ограничения

Серологическое окно при гепатите E узкое, но существует. Anti-HEV IgM появляются в крови в среднем за 1–2 недели до клинических проявлений острого гепатита, поэтому в первые дни инкубационного периода тест может давать отрицательный результат при фактическом инфицировании. У пациента с клинически очевидным острым гепатитом и отрицательным anti-HEV IgM в ранние сроки болезни целесообразно повторное исследование через 1–2 недели или дополнительное определение РНК HEV. 
Ложноположительные результаты связаны с перекрёстной реактивностью при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, аутоиммунных заболеваниях, ревматоидным фактором, поликлональной активацией иммунной системы при острых инфекционных процессах любой этиологии. При несоответствии серологического результата клинической картине целесообразно повторное определение в другой тест-системе или верификация определением РНК HEV. 
Длительная персистенция anti-HEV IgM у части пациентов с хронической HEV-инфекцией (преимущественно у иммунокомпрометированных) делает положительный результат у такого пациента признаком, не позволяющим однозначно судить об остроте процесса. Разграничение острой и длительно текущей инфекции у этой категории опирается на клиническую картину, динамику биохимических показателей и определение РНК HEV. Положительный anti-HEV IgM не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза «острый гепатит E». Окончательная клиническая интерпретация опирается на совокупность серологических, молекулярно-генетических и биохимических данных. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего инфекциониста или гепатолога.