Антитела IgM к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови

Вирус гепатита A (HAV) принадлежит к семейству пикорнавирусов (Picornaviridae) и относится к роду Hepatovirus. Это безоболочечный РНК-содержащий вирус с одной положительно ориентированной цепью РНК, обладающий устойчивостью к высоким температурам, низким значениям pH и многим дезинфектантам, что определяет его эпидемиологическую живучесть и способность распространяться в условиях недостаточной санитарии. Передача вируса происходит фекально-оральным путём: через загрязнённую воду, пищевые продукты (особенно сырые морепродукты, овощи и фрукты, контактирующие с фекально загрязнёнными источниками), бытовой контакт с инфицированным человеком; реже регистрируются случаи передачи через сексуальные контакты, особенно орально-анальные, и парентерально при использовании общих игл. При заражении инфекция протекает у взрослых существенно тяжелее, чем у детей. Попадая в организм, вирус проходит через кишечник в портальный кровоток и достигает гепатоцитов, в которых размножается. Цикл репликации не сопровождается прямым действием — повреждение печени опосредовано иммунным ответом, прежде всего цитотоксическими Т-лимфоцитами, распознающими инфицированные гепатоциты и вызывающими их разрушение. Это сопровождается воспалительной инфильтрацией печёночной ткани и гибелью гепатоцитов, что и формирует клиническую картину гепатита. Симптомы появляются именно в момент развёртывания иммунного ответа, когда вирусная репликация уже на спаде, и к моменту клинической манифестации заболевания пациент в значительной степени теряет инфекциозность для окружающих, хотя выделение вируса с калом сохраняется на протяжении нескольких недель.

Гепатит A в большинстве случаев имеет циклическое течение с полным выздоровлением; в отличие от гепатитов B и C, HAV не склонен к хронизации и не формирует персистирующих форм инфекции. Инкубационный период составляет в среднем 28 дней (диапазон 15–50 дней). После инкубации развивается продромальный период с лихорадкой, слабостью, тошнотой, болями в правом подреберье, артралгиями, иногда сыпью; через несколько дней появляется желтушный период с потемнением мочи, обесцвечиванием кала, желтухой кожи и склер. 
Иммунный ответ на HAV формируется последовательно. Антитела класса IgM появляются в крови за 5–10 дней до возникновения клинических симптомов и достигают пика концентрации в первые 1–2 недели заболевания. Они сохраняются на определяемом уровне в среднем 3–6 месяцев, у части пациентов — до года. Антитела класса IgG появляются вскоре за IgM, нарастают к концу острого периода и сохраняются пожизненно, обеспечивая стойкий иммунитет к повторному инфицированию. Эта временная динамика определяет диагностическое назначение каждого класса антител: anti-HAV IgM служит маркером острой или недавно перенесённой инфекции, anti-HAV IgG — маркером перенесённого заболевания или поствакцинального иммунитета. 
Биохимические признаки поражения печени при гепатите A выражены значительно. Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышается в десятки и сотни раз выше верхней границы нормы, опережая повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ). Общий и прямой билирубин нарастают по мере развития желтушного синдрома. Синтетическая функция печени, оцениваемая по уровню альбумина и протромбиновому времени, при неосложнённом течении остаётся сохранной. Выраженное повышение трансаминаз с преобладанием АЛТ типично для острых вирусных гепатитов и в большинстве случаев помогает в дифференциации с лекарственными и токсическими поражениями печени, протекающими с умеренным цитолизом. У детей до 6 лет заболевание чаще протекает безжелтушно или субклинически; у взрослых, особенно старше 50 лет, риск тяжёлого течения и фульминантной печёночной недостаточности существенно выше.

Клиническое значение

Главное применение anti-HAV IgM — подтверждение острого вирусного гепатита A у пациента с клинической картиной острого гепатита. У больного с лихорадкой, желтухой, повышением трансаминаз и характерным эпидемиологическим анамнезом (контакт с больным, поездка в эндемичный регион, употребление подозрительной пищи или воды) положительный результат теста подтверждает этиологию заболевания и завершает дифференциальный диагностический поиск. Гепатит A в этой клинической картине дифференцируют с другими вирусными гепатитами, токсическими и лекарственными поражениями печени, аутоиммунным гепатитом, инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусной инфекцией.

Верифицированный гепатит A не требует специфической противовирусной терапии: основу ведения составляют симптоматическое лечение, обеспечение достаточного питьевого режима, отказ от гепатотоксичных препаратов и алкоголя, диетические ограничения. Прогноз при отсутствии тяжёлой печёночной недостаточности благоприятный — большинство пациентов полностью выздоравливает в течение 4–8 недель с восстановлением функции печени и формированием пожизненного иммунитета. Тяжёлое и фульминантное течение, требующее интенсивного наблюдения, регистрируется у пациентов старшего возраста, при сопутствующих хронических заболеваниях печени и при иммунокомпрометированных состояниях.

В эпидемиологическом контексте определение anti-HAV IgM используется при расследовании случаев и вспышек гепатита A в коллективах — детских учреждениях, организованных группах, при пищевых вспышках. В Российской Федерации гепатит A относится к инфекциям, подлежащим обязательной регистрации; выявление случая требует подачи экстренного извещения в территориальное управление Роспотребнадзора с проведением комплекса противоэпидемических мероприятий. Контактные лица в очаге подлежат медицинскому наблюдению в течение 35 дней — этот срок соответствует максимальному инкубационному периоду заболевания. Особый порядок отстранения от работы и допуска после выздоровления предусмотрен для работников общественного питания, водоснабжения, детских учреждений и медицины.

Постконтактная профилактика — отдельная область применения тестирования. У лиц, имевших тесный контакт с больным гепатитом A в период его заразности (за 2 недели до начала желтухи и в первые 1–2 недели болезни), целесообразно определить статус anti-HAV IgG для оценки наличия предсуществующего иммунитета. При его отсутствии непривитому контактному лицу проводится экстренная иммунизация вакциной против гепатита A; пациентам из групп особого риска — старше 40 лет, ослабленным, с хроническими заболеваниями печени, иммунокомпрометированным — дополнительно вводится иммуноглобулин. Постконтактная профилактика максимально эффективна в первые 14 дней после контакта.

Плановая вакцинация против гепатита A применяется как средство специфической профилактики у лиц с повышенным риском заражения или повышенным риском тяжёлого течения. Категории показаний включают путешественников в эндемичные регионы, работников декретированных профессий, медицинских работников, пациентов с хроническими заболеваниями печени, иммунокомпрометированных пациентов. Стандартная схема вакцинации состоит из двух доз с интервалом 6–12 месяцев; длительность защиты составляет не менее 20 лет, а титр антител сохраняется устойчивым в течение всего этого периода. У вакцинированных лиц anti-HAV IgM не образуется, поэтому положительный результат IgM однозначно указывает на естественную инфекцию.

Ограничения

Серологическое окно при гепатите A узкое, но существует. Anti-HAV IgM появляются в крови за 5–10 дней до клинических симптомов, поэтому отрицательный результат в первые дни заболевания или вскоре после контакта не исключает инфицирования. В таких ситуациях исследование повторяют через 5–7 дней или дополняют определением РНК вируса методом полимеразной цепной реакции. 
Ложноположительные результаты регистрируются с низкой частотой, но клинически значимы: ошибочное подтверждение гепатита A уводит диагностический поиск от истинной причины поражения печени. Источниками ложноположительных результатов служат перекрёстная реактивность с антителами при инфекционном мононуклеозе и цитомегаловирусной инфекции, ревматоидный фактор, аутоиммунные заболевания. При несоответствии серологического результата клинической картине целесообразно повторное определение в другой тест-системе или верификация определением РНК HAV. 
Anti-HAV IgM могут сохраняться в крови до 12 месяцев и более после клинического выздоровления, а также определяться после перенесённой бессимптомной формы гепатита A. Положительный результат IgM у пациента без актуальной симптоматики и без подъёма трансаминаз не означает текущей острой инфекции и не требует терапевтических вмешательств; интерпретация опирается на клиническую картину, эпидемиологический анамнез и динамику биохимических маркеров. 
Положительный результат anti-HAV IgM не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза. Окончательная клиническая интерпретация требует сопоставления с клинической картиной, биохимическими признаками поражения печени, эпидемиологическим анамнезом и при необходимости — с результатами дополнительных исследований. Принятие диагностических и лечебных решений относится к компетенции лечащего инфекциониста или гастроэнтеролога-гепатолога.