Антитела IgG к возбудителю коклюша (Bordetella pertussis) в крови, кач.

Антитела класса IgM к Bordetella pertussis появляются в крови через 1–2 недели после контакта с возбудителем и сохраняются 2–3 месяца, отражая недавнее заражение. Положительный результат поддерживает диагноз свежего коклюша при характерной клинической картине, особенно у непривитых пациентов и лиц без вакцинации в последние годы. Основным методом диагностики острого коклюша в первые 2–3 недели болезни является ПЦР из материала носоглотки; определение IgM применяется как вспомогательный серологический показатель в комплексе с определением IgG к коклюшному токсину и прямым выявлением возбудителя. 
Серологическая диагностика коклюша опирается на совместное определение антител классов IgM и IgG к антигенам возбудителя. IgM появляются первыми и характерны для острого периода первичного заражения; они вырабатываются B-лимфоцитами в течение первых 1–2 недель после распознавания возбудителя и сохраняются 2–3 месяца. IgG появляются позже, через 2–4 недели после начала болезни, и сохраняются длительно как маркёр перенесённого коклюша или вакцинации. У вакцинированных пациентов и лиц с ранее перенесённым коклюшем картина серологического ответа отличается. При первом контакте с возбудителем в организме формируются клетки иммунной памяти; при повторном заражении они быстро запускают выработку IgG, минуя или существенно сокращая стадию IgM. Поэтому IgM у таких пациентов могут не вырабатываться или выявляться в низких титрах. Для диагностики свежего коклюша в этих случаях применяют другой подход: измеряют уровень IgG к коклюшному токсину дважды с интервалом 2–3 недели и оценивают его рост.

Возбудителем коклюша является бактерия Bordetella pertussis рода Bordetella, мелкая грамотрицательная коккобацилла. Возбудитель выделяет несколько факторов патогенности, определяющих клиническую картину болезни. Главную роль играет коклюшный токсин (PT), ответственный за системные проявления болезни и продолжительный приступообразный кашель. Прикрепление возбудителя к мерцательному эпителию дыхательных путей обеспечивают поверхностные адгезины: филаментозный гемагглютинин (FHA), пертактин (PRN) и фимбрии. Трахеальный цитотоксин повреждает мерцательный эпителий и нарушает удаление слизи из дыхательных путей, что способствует накоплению мокроты и развитию длительного кашля. Bordetella pertussis размножается на поверхности эпителия дыхательных путей, не проникая в кровоток; клиническая картина болезни связана преимущественно с действием выделяемых токсинов, а не с инвазией возбудителя. 
Микроорганизм преимущественно поражает дыхательные пути. Естественным хозяином Bordetella pertussis является только человек; передача возбудителя происходит воздушно-капельным путём при тесном контакте с заражённым человеком. Контагиозность коклюша очень высокая: при контакте с заражённым в семье болеет до 80–90% непривитых лиц. Коклюш относится к управляемым инфекциям с обязательной вакцинацией в рамках Национального календаря профилактических прививок. Несмотря на широкий охват вакцинацией, коклюш сохраняет эпидемиологическое значение: иммунитет после вакцинации и перенесённой болезни не пожизненный и угасает через 5–10 лет, что приводит к циркуляции возбудителя среди подростков и взрослых, у которых болезнь часто протекает атипично и служит источником заражения для новорождённых и непривитых младенцев — самой уязвимой группы с высоким риском тяжёлых осложнений и летального исхода.

Клиническая картина коклюша имеет три последовательных периода. Катаральный период (1–2 недели) проявляется насморком, лёгким кашлем, незначительным повышением температуры и неотличим от обычной респираторной болезни; именно в этот период пациент наиболее заразен, но диагноз клинически устанавливается редко. Пароксизмальный период (2–6 недель) характеризуется приступами спазматического кашля с серией коротких кашлевых толчков на одном выдохе, сопровождающихся характерным свистящим вдохом (репризой), часто заканчивающихся рвотой или цианозом. Период выздоровления (несколько недель или месяцев) проявляется постепенным затиханием приступов кашля, который может рецидивировать при последующих респираторных болезнях. У вакцинированных пациентов, подростков и взрослых коклюш часто протекает атипично, в виде длительного непродуктивного кашля без характерных приступов и реприз, что существенно затрудняет клиническую диагностику. У новорождённых и младенцев первых месяцев жизни коклюш протекает наиболее тяжело: вместо кашлевых приступов могут наблюдаться эпизоды апноэ, цианоз, судороги, развитие коклюшной энцефалопатии и пневмонии.

Клиническое значение

При обследовании пациентов с подозрением на свежий коклюш в острый период болезни определение IgM применяется как вспомогательный серологический показатель в комплексе с определением IgG к коклюшному токсину и прямым выявлением возбудителя методом ПЦР из материала носоглотки, которое служит стандартом диагностики острого коклюша. Положительный IgM при первичном заражении отражает раннюю фазу гуморального иммунного ответа: биологически это связано с тем, что IgM вырабатываются B-лимфоцитами в течение первых 1–2 недель после распознавания возбудителя. Сочетание положительных IgM и нарастающего IgG при характерной клинической картине поддерживает гипотезу о свежем коклюше; в первые 1–2 недели болезни IgM могут отсутствовать, поэтому отрицательный результат не исключает свежего заражения, и диагностика опирается на ПЦР из материала носоглотки.

В педиатрической практике определение IgM к Bordetella pertussis применяется при дифференциальной диагностике острых респираторных болезней с длительным кашлем у детей школьного возраста и подростков, у которых коклюш часто протекает атипично без характерных приступов и реприз. У этой возрастной группы поствакцинальный иммунитет угасает через 5–10 лет после последней ревакцинации, что повышает риск свежего заражения; положительный IgM в сочетании с длительным кашлем и характерной клинической картиной служит вспомогательным аргументом в пользу коклюшной этиологии. У детей младшего возраста до 5 лет фоновая распространённость антител в популяции существенно ниже, что увеличивает прогностическую ценность положительного результата IgM.

При обследовании контактных лиц в очагах коклюша определение IgM в комплексе с определением IgG и молекулярной диагностикой помогает оценить охват свежего заражения в семейных и коллективных очагах. Положительный IgM у нескольких контактных лиц из одного очага в комплексе с клинической картиной и положительной ПЦР служит вспомогательным аргументом в пользу коклюшной этиологии вспышки. Это особенно важно при наличии в очаге новорождённых и непривитых младенцев, для которых коклюш представляет наибольшую опасность; своевременное выявление свежего заражения у взрослых членов семьи и медицинских работников позволяет принять меры по разобщению контактов и профилактической терапии.

При дифференциальной диагностике коклюша и паракоклюша определение IgM применяется как вспомогательный серологический показатель в комплексе с молекулярной диагностикой. Паракоклюш вызывается близкородственным возбудителем Bordetella parapertussis и клинически сходен с коклюшем, но протекает обычно легче, без характерных приступов спазматического кашля и реприз, и не вызывает тяжёлых осложнений у новорождённых. Серологические тест-системы на IgM могут давать перекрёстную реактивность с антителами к Bordetella parapertussis из-за общих эпитопов поверхностных белков; для точного разграничения этих болезней применяется молекулярная диагностика с видовой идентификацией возбудителя методом ПЦР. Положительный IgM в сочетании с молекулярным подтверждением Bordetella pertussis в материале носоглотки обеспечивает достоверный диагноз коклюша; при подтверждении Bordetella parapertussis диагноз пересматривается в пользу паракоклюша с соответствующей коррекцией прогноза и противоэпидемических мер.

Ограничения

В первые 1–2 недели после заражения IgM могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне; отрицательный результат IgM в раннем периоде болезни не исключает свежего заражения. Положительный IgM может сохраняться 2–3 месяца после острого периода, что затрудняет однозначную оценку «свежести» заражения по изолированному результату. При повторных эпизодах коклюша и реинфекции у вакцинированных пациентов и лиц с ранее перенесённым коклюшем выработка IgM может быть ослабленной, отсроченной или отсутствовать вовсе; в этих случаях диагностика свежего заражения опирается преимущественно на сравнение уровня IgG к коклюшному токсину в двух последовательных образцах крови, взятых с интервалом 2–3 недели. Серологические тест-системы могут давать перекрёстную реактивность с антителами к другим представителям рода Bordetella (Bordetella parapertussis, Bordetella holmesii) из-за общих эпитопов поверхностных белков; для разграничения видов применяется молекулярная диагностика с видовой идентификацией. Ложноположительные результаты IgM возможны при неспецифической активации иммунного ответа на фоне вирусных болезней (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, парвовирусная инфекция B19), при ревматологических заболеваниях с поликлональной активацией B-лимфоцитов (одновременной активацией многих клонов B-лимфоцитов), а также при наличии ревматоидного фактора в крови. 
У пациентов с иммунодефицитом выработка IgM может быть ослабленной, отсроченной или иметь атипичную динамику; результаты интерпретируются в комплексе с клинической картиной и данными ПЦР. У новорождённых и младенцев первых месяцев жизни IgM не проникают через плацентарный барьер, поэтому положительный IgM у новорождённого отражает собственный иммунный ответ ребёнка на возбудителя, а не материнские антитела; однако в раннем неонатальном периоде выработка собственных IgM может быть отсроченной, и для диагностики коклюша у младенцев применяется преимущественно ПЦР из материала носоглотки.