Антитела IgG к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови

Антитела класса IgG к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов появляются в крови через 4–6 недель после заражения, нарастают в течение нескольких месяцев и сохраняются длительно, в течение нескольких лет после клинического выздоровления. Положительный результат отражает контакт с возбудителями клещевого боррелиоза (болезни Лайма) и применяется при обследовании пациентов, особенно при поздних формах заболевания с поражением нервной системы, суставов, сердца и кожи, а также в случаях, когда характерное для ранней стадии кольцевидное покраснение кожи в месте присасывания клеща (мигрирующая эритема) отсутствует или не было замечено. Ранняя стадия боррелиоза с типичной мигрирующей эритемой устанавливается клинически и серологического подтверждения не требует. 
Серологическая диагностика клещевого боррелиоза опирается на совместное определение антител классов IgM и IgG, отражающих разные стадии иммунного ответа на возбудитель. IgM появляются первыми, через 2–3 недели после заражения, и служат маркёром раннего периода. IgG появляются позже, через 4–6 недель, нарастают в течение нескольких месяцев и сохраняются длительно: после успешной антибактериальной терапии уровень IgG снижается медленно, в течение многих месяцев и лет, а у части пациентов антитела сохраняются неопределённо долго и формируют остаточную серопозитивность после перенесённой инфекции. Последовательность появления антител и их длительная персистенция определяют диагностическую логику теста. На ранней стадии клещевого боррелиоза, в первые недели после заражения, серологические показатели нередко отрицательные, и такой период называют серологическим окном; в это время диагноз раннего боррелиоза устанавливается клинически по характерной картине мигрирующей эритемы. Положительные IgG при отсутствии IgM поддерживают диагноз поздней или ранее перенесённой инфекции; одновременное выявление IgM и IgG поддерживает диагноз диссеминированного боррелиоза; изолированный положительный IgG без клинических признаков отражает ранее перенесённое инфицирование.

Возбудителями иксодовых клещевых боррелиозов служат бактерии комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, объединяющего несколько патогенных для человека геновидов. Основное эпидемиологическое значение имеют три из них: Borrelia burgdorferi sensu stricto, доминирующая в Северной Америке; Borrelia afzelii и Borrelia garinii, преобладающие в Европе и на территории России. Боррелии относятся к спирохетам — длинным грамотрицательным бактериям спиралевидной формы, способным к активному перемещению в тканях хозяина за счёт жгутиков, расположенных в периплазматическом пространстве. На поверхности возбудителя расположены белки-антигены, против которых иммунная система хозяина вырабатывает антитела. В ходе инфекции боррелии способны менять состав этих белков, последовательно предъявляя иммунной системе новые варианты, к которым антител ещё нет; это явление называют антигенной вариабельностью. Оно лежит в основе ускользания возбудителя от уже сформированного иммунного ответа и определяет склонность боррелиозной инфекции к длительному и многоэтапному течению. 
Иксодовый клещевой боррелиоз относится к природно-очаговым трансмиссивным заболеваниям; передача возбудителя человеку происходит при присасывании заражённого иксодового клеща (Ixodes ricinus в европейской части России, Ixodes persulcatus на территории европейской и азиатской частей страны, Ixodes scapularis в Северной Америке). Природным резервуаром возбудителя служат мелкие лесные млекопитающие и птицы, поддерживающие циркуляцию боррелий между поколениями клещей. Заболеваемость имеет выраженную сезонность с пиком в весенне-летние и ранне-осенние месяцы, соответствующим периоду активности клещей. На территории Российской Федерации иксодовый клещевой боррелиоз отнесён к инфекциям, подлежащим обязательной регистрации; заболевание регистрируется в большинстве регионов страны и относится к самой распространённой инфекции, передаваемой клещами. Заражённость клещей боррелиями в природных очагах достигает 30–60% в зависимости от региона и вида клеща, что определяет высокую вероятность заражения при присасывании клеща в эндемичной местности. Стойкого иммунитета после перенесённой инфекции не формируется, и повторные заражения при новых укусах возможны.

Клиническая картина иксодового клещевого боррелиоза проходит несколько последовательных стадий. Ранняя локализованная стадия развивается в первые недели после заражения и проявляется мигрирующей эритемой которая разрешается самостоятельно через несколько недель и служит характерным клиническим маркёром раннего боррелиоза, позволяющим установить диагноз без серологического подтверждения. У части пациентов мигрирующая эритема отсутствует или не замечается, что определяет так называемую безэритемную форму ранней стадии. Ранняя диссеминированная стадия развивается в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после заражения и охватывает поражения нервной системы (нейроборрелиоз: серозный менингит, менингорадикулит с корешковыми болями, паралич лицевого нерва, периферические нейропатии), сердца (нарушения атриовентрикулярной проводимости, миокардит), множественные мигрирующие эритемы, доброкачественную лимфоцитому кожи (узелковое разрастание лимфоцитарного инфильтрата в коже, чаще на мочке уха или соске). Поздняя стадия развивается в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после заражения и проявляется Лайм-артритом (рецидивирующим моно- или олигоартритом крупных суставов, преимущественно коленного), хроническим атрофическим акродерматитом (поражение кожи дистальных отделов конечностей с истончением и пигментными изменениями) и хроническими формами нейроборрелиоза с энцефаломиелитом, полинейропатией и когнитивными нарушениями. Распределение клинических форм связано с геновидом возбудителя: Borrelia burgdorferi sensu stricto чаще вызывает суставные проявления, Borrelia garinii поражает преимущественно нервную систему, Borrelia afzelii ассоциирована с поздними кожными формами.

Клиническое значение

Определение IgG к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов применяется при обследовании пациентов с клиническими признаками поздних стадий клещевого боррелиоза — нейроборрелиоза, Лайм-артрита, Лайм-кардита, хронического атрофического акродерматита. Тест применяется как первый этап двухэтапной серологической диагностики; положительный или сомнительный результат подтверждается иммуноблотом, который разграничивает специфическую реактивность и перекрёстные реакции. На поздних стадиях болезни IgG обычно выявляются в высоких титрах, что отражает длительный иммунный ответ на возбудителя в ходе диссеминированной инфекции и формирование устойчивого пула В-лимфоцитов памяти.

При подозрении на ранний диссеминированный боррелиоз у пациентов с признаками нейроборрелиоза, Лайм-кардита или множественными мигрирующими эритемами определение IgG применяется в комплексе с определением IgM. На этом этапе IgG могут уже выявляться в сочетании с IgM, что отражает переход от раннего гуморального ответа к зрелому, или ещё отсутствовать при недостаточной длительности инфекции; повторное серологическое исследование в динамике через 2–4 недели применяется при отрицательных или сомнительных результатах при сохраняющейся клинической картине, для регистрации появления или нарастания антител.

Определение IgG применяется при клинических синдромах, которые могут быть проявлениями поздних форм клещевого боррелиоза. К таким синдромам относятся моно- или олигоартрит крупных суставов неясной этиологии, особенно коленного; периферические нейропатии и радикулопатии без установленной причины; парез лицевого нерва, особенно у пациентов из эндемичных по клещевому боррелиозу регионов; нарушения атриовентрикулярной проводимости неясного происхождения; серозный менингит у взрослых; хронические дистрофические изменения кожи дистальных отделов конечностей. Положительный IgG в сочетании с подтверждением иммуноблотом и характерной клинической картиной поддерживает диагноз поздней формы боррелиоза.

При безэритемной форме ранней стадии клещевого боррелиоза, когда характерная мигрирующая эритема отсутствует или не была замечена, определение IgG применяется для серологической поддержки диагноза с учётом сроков от предполагаемого заражения. В первые 4–6 недель после заражения IgG могут не выявляться, поэтому однократный отрицательный результат не исключает раннего боррелиоза; повторное исследование через 2–4 недели позволяет зарегистрировать сероконверсию по IgG и подтвердить диагноз ретроспективно.

При появлении клинических симптомов через недели или месяцы после присасывания клеща в эндемичной местности определение IgG позволяет установить инфицирование возбудителями клещевых боррелиозов. Отрицательный результат через 6–8 недель после предполагаемого заражения и при отсутствии клинических признаков болезни делает диагноз клещевого боррелиоза маловероятным; положительный результат в сочетании с клинической картиной направляет диагностический поиск на подтверждение иммуноблотом и дополнительные методы исследования в зависимости от формы болезни (молекулярная диагностика синовиальной жидкости при артрите, исследование ликвора при нейроборрелиозе).

Ограничения

В первые 4–6 недель после заражения IgG могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне; отрицательный результат в раннем периоде болезни не исключает свежего заражения, и тест не применяется для диагностики ранней локализованной стадии при характерной мигрирующей эритеме — диагноз на этой стадии устанавливается клинически. Антибактериальная терапия, начатая в раннем периоде, может приводить к ослабленному или отсутствующему серологическому ответу из-за уменьшения антигенной нагрузки на иммунную систему. После перенесённой инфекции IgG сохраняются длительно, у части пациентов практически пожизненно, поэтому тест не применяется для контроля эффективности терапии и не разграничивает активную, недавно перенесённую и хроническую формы; однократно положительный IgG без клинической картины поздней формы интерпретируется как маркёр ранее перенесённого инфицирования. 
Серологические тест-системы могут давать перекрёстную реактивность с антителами к другим спирохетам (возбудителям сифилиса Treponema pallidum, боррелиям возвратного тифа, лептоспирам) из-за структурного сходства белка жгутика боррелий (флагеллина) и других белков клеточной поверхности у этой группы возбудителей; дополнительный вклад вносит молекулярная мимикрия, то есть структурное сходство антигенов возбудителя с белками хозяина (миелином, кардиомиоцитами, синовиальной оболочкой). Ложноположительные результаты возможны также при инфекционном мононуклеозе, ревматологических заболеваниях с поликлональной активацией B-лимфоцитов (одновременной активацией многих клонов B-лимфоцитов) и при наличии ревматоидного фактора в крови. Положительный или сомнительный результат подтверждается иммуноблотом с разделением реактивности по отдельным антигенам возбудителя. 
У пациентов с иммунодефицитом и при гипогаммаглобулинемии (сниженный уровень иммуноглобулинов в крови) выработка IgG может быть ослабленной или отсроченной; результаты интерпретируются в комплексе с клинической картиной, эпидемиологическим анамнезом и данными ПЦР. У детей раннего возраста серологический ответ может быть менее выраженным из-за особенностей гуморального иммунитета. Серологическое исследование крови не отражает локальный иммунный ответ в нервной системе; для подтверждения нейроборрелиоза применяется параллельное определение антител в сыворотке и спинномозговой жидкости (ликворе) с оценкой собственной выработки антител в полостях мозговых оболочек.