Антитела IgG к клещевому боррелиозу (болезнь Лайма, Borrelia burgdorferi) в крови, иммуноблот

Антитела класса IgG к отдельным белковым антигенам Borrelia burgdorferi появляются в крови через 4–8 недель после укуса заражённого клеща и сохраняются длительно как маркёр перенесённой болезни Лайма. Иммуноблот применяется как подтверждающий тест после положительного или сомнительного скринингового исследования на суммарные антитела; он позволяет выявить антитела к нескольким специфическим белкам возбудителя и оценить, какие именно белки распознала иммунная система. Такой подход существенно снижает долю ложноположительных серологических диагнозов и обеспечивает методическую точность диагностики при характерной клинической картине. 
Серологическая диагностика болезни Лайма проводится в два этапа. На первом этапе определяют суммарные антитела IgM и IgG к возбудителю; это скрининговое исследование с высокой чувствительностью, но ограниченной специфичностью, что приводит к части ложноположительных результатов. На втором этапе при положительном или сомнительном результате скрининга выполняют иммуноблот: антитела пациента взаимодействуют с отдельными белковыми антигенами возбудителя, нанесёнными на специальную мембрану в виде полос. Каждая полоса соответствует одному белку Borrelia burgdorferi; при наличии в крови антител к этому белку полоса окрашивается, что позволяет оценить специфичность иммунного ответа.

Возбудителем болезни Лайма является спирохета комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, объединяющего несколько близкородственных геновидов, патогенных для человека. Болезнь вызывают преимущественно Borrelia burgdorferi sensu stricto (распространена в Северной Америке и Европе), Borrelia afzelii (распространена в Европе и Евразии, ассоциирована с кожными формами) и Borrelia garinii (распространена в Европе и Евразии, ассоциирована с неврологическими формами). Возбудитель имеет вид тонкой подвижной спирохеты, способной активно перемещаться в тканях хозяина. На поверхности возбудителя расположены белковые антигены OspC, p41 (флагеллин), p83/100 и другие; именно к этим белкам вырабатываются антитела при контакте с возбудителем, и их раздельное определение позволяет иммуноблоту оценить специфичность гуморального иммунного ответа. 
Болезнь Лайма передаётся при укусе клеща рода Ixodes, заражённого возбудителем; в России основными переносчиками служат клещи Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus. Заражение происходит при попадании содержимого средней кишки клеща в ранку при укусе; для эффективной передачи возбудителя клещ должен находиться на коже не менее 24–36 часов, что определяет важность раннего удаления клеща. Болезнь Лайма распространена во всех регионах России с очагами на Урале, в Сибири, на Дальнем Востоке, в Центральной России и Северо-Западном регионе. Ежегодно в стране регистрируется несколько тысяч случаев, что делает болезнь Лайма одной из самых распространённых природно-очаговых инфекций умеренного климата. Восприимчивость к возбудителю высокая; перенесённая болезнь не формирует стойкого пожизненного иммунитета, поэтому возможна реинфекция при повторных укусах заражённого клеща.

Клиническая картина болезни Лайма имеет три последовательные стадии. Ранняя локализованная стадия развивается в первые 3–30 дней после укуса и проявляется характерной мигрирующей эритемой: кольцевидным расширяющимся красным пятном вокруг места укуса с просветлением в центре. Эритема является клинико-диагностическим признаком, при наличии которого диагноз устанавливается без серологического исследования. Ранняя диссеминированная стадия развивается через несколько недель или месяцев после укуса и проявляется множественными мигрирующими эритемами на отдалённых от места укуса участках кожи, нейроборрелиозом (менингит, радикулит, паралич лицевого нерва), поражением сердца (атриовентрикулярные блокады, миокардит) и суставов (артралгии, моно- и олигоартриты крупных суставов). Поздняя стадия развивается через месяцы или годы после укуса при отсутствии или неэффективности лечения и проявляется хроническим артритом крупных суставов, хроническим атрофическим акродерматитом (преимущественно при заражении Borrelia afzelii), хроническим прогрессирующим энцефаломиелитом и периферической нейропатией. У части пациентов после успешного лечения сохраняются длительные неспецифические симптомы (астения, миалгии, артралгии, когнитивные нарушения), описываемые как постлаймский синдром.

Клиническое значение

Иммуноблот применяется как подтверждающий тест после положительного или сомнительного результата скринингового исследования на суммарные антитела к Borrelia burgdorferi. Положительный иммуноблот с выявлением диагностически значимого числа специфических полос подтверждает контакт пациента с возбудителем и поддерживает диагноз болезни Лайма при характерной клинической картине. Отрицательный иммуноблот после положительного скрининга чаще всего указывает на ложноположительный результат скрининга; однако при сохраняющемся клиническом подозрении исследование повторяют через 2–4 недели, поскольку на ранней стадии болезни антитела IgG могут ещё не выработаться. Такой подход существенно снижает долю ложноположительных серологических диагнозов и помогает избежать необоснованного назначения антибактериальной терапии.

У пациентов с поздними проявлениями болезни Лайма (хронический артрит крупных суставов, нейроборрелиоз, хронический атрофический акродерматит) иммуноблот имеет особенно высокую диагностическую информативность. На поздних стадиях гуморальный иммунный ответ полностью развит, антитела IgG к нескольким специфическим белкам возбудителя выявляются в подавляющем большинстве случаев, и иммуноблот служит основным серологическим методом подтверждения диагноза. Ложноотрицательный результат на поздней стадии встречается редко и обычно связан с предшествующей антибактериальной терапией.

При подозрении на нейроборрелиоз иммуноблот сыворотки крови дополняется параллельным исследованием антител в спинномозговой жидкости с расчётом индекса интратекальной выработки антител; этот показатель подтверждает локальную выработку антител в центральной нервной системе и служит критерием диагностики поражения нервной системы возбудителем. Положительный иммуноблот сыворотки в сочетании с положительным интратекальным синтезом антител подтверждает нейроборрелиоз; изолированный положительный иммуноблот сыворотки без интратекального синтеза не подтверждает поражение нервной системы.

У пациентов с длительным анамнезом после укуса клеща (несколько месяцев или лет назад) иммуноблот служит основным серологическим методом ретроспективного подтверждения перенесённого контакта с возбудителем. На этих сроках антитела IgM обычно уже не выявляются, а антитела IgG к специфическим белкам возбудителя сохраняются длительно, что делает иммуноблот основным методом для интерпретации поздних клинических проявлений и для оценки серологического статуса при подозрении на постлаймский синдром.

Иммуноблот не применяется для оценки эффективности антибактериальной терапии. Антитела IgG к специфическим белкам возбудителя сохраняются длительно после успешного лечения, поэтому положительный иммуноблот после терапии отражает иммунологическую память, а не активную инфекцию. Эффективность антибактериальной терапии оценивается по клинической динамике: регрессу мигрирующей эритемы, разрешению неврологических, кардиологических и суставных проявлений, общему улучшению состояния пациента.

Ограничения

Положительный иммуноблот не разграничивает активную текущую инфекцию и перенесённый ранее контакт с возбудителем: антитела IgG к специфическим белкам возбудителя сохраняются длительно после перенесённой болезни Лайма и могут оставаться положительными в течение многих лет после успешного лечения. Однократно положительный иммуноблот без характерной клинической картины интерпретируется только в комплексе с клиническими и эпидемиологическими данными (укус клеща в анамнезе, проживание или пребывание в эндемичном регионе, типичные клинические проявления). На ранней локализованной стадии болезни Лайма с типичной мигрирующей эритемой серологическое исследование может быть отрицательным, поскольку антитела IgG ещё не выработались. В этой ситуации диагноз устанавливается клинически без обязательного серологического подтверждения, и раннее назначение антибактериальной терапии не зависит от результата иммуноблота. 
Иммуноблот может давать перекрёстную реактивность с антителами к другим спирохетам (Treponema pallidum при сифилисе, Leptospira spp. при лептоспирозе, непатогенным оральным и кишечным спирохетам) из-за общих эпитопов флагеллина и других белков. Для разграничения применяется анализ конкретного набора специфических полос: перекрёстно реагирующие антитела обычно дают полосы только к флагеллину (p41) и не дают полос к высокоспецифичным белкам OspC и p83/100. Ложноположительные результаты возможны при ревматологических болезнях с поликлональной активацией B-лимфоцитов (одновременной активацией многих клонов B-лимфоцитов), при инфекционном мононуклеозе и цитомегаловирусной инфекции. Ложноотрицательные результаты возможны на ранней стадии до выработки антител, при предшествующей антибактериальной терапии, существенно ослабляющей гуморальный иммунный ответ, и у пациентов с гуморальным иммунодефицитом. 
У пациентов с иммунодефицитом выработка антител IgG может быть ослабленной, отсроченной или иметь атипичную динамику; результаты интерпретируются в комплексе с клинической картиной, эпидемиологическим анамнезом и при необходимости с прямым выявлением возбудителя методом ПЦР из релевантного клинического материала (биоптат кожи из мигрирующей эритемы, синовиальная жидкость, спинномозговая жидкость). Постлаймский синдром (длительное сохранение неспецифических симптомов после успешного лечения) не имеет специфических серологических маркёров; положительный иммуноблот у этих пациентов отражает перенесённый контакт с возбудителем, а не активную инфекцию, и не служит основанием для повторных курсов антибактериальной терапии.