Антитела IgG к тканевой трансглютаминазе (tTG) в крови

Антитела IgG к тканевой трансглютаминазе вырабатываются иммунной системой против собственного фермента, присутствующего во всех тканях организма и участвующего в заживлении повреждений и стабилизации соединительной ткани. Анализ применяется как альтернативный серологический тест в диагностике целиакии (глютеновой энтеропатии) у пациентов с селективным дефицитом IgA и в других клинических ситуациях, при которых исследование антител класса IgA становится неинформативным. Это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором у генетически предрасположенных людей развивается воспалительное повреждение слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на употребление глютена. 
Тканевая трансглютаминаза участвует в поддержании и перестройке внеклеточного матрикса соединительной ткани, катализируя образование прочных поперечных сшивок между белками межклеточного вещества; благодаря этой активности обеспечивается механическая прочность соединительной ткани и формирование рубца при заживлении повреждений. В стенке тонкой кишки фермент локализован преимущественно в собственной пластинке слизистой оболочки (соединительной ткани, образующей основу ворсинок и крипт), под слоем эпителиальных клеток. В обычных условиях тканевая трансглютаминаза находится в основном внутри клеток и высвобождается во внеклеточное пространство при повреждении тканей или в ходе апоптоза, обеспечивая локальную репарацию. Иммунная система при этом поддерживает толерантность к собственной тканевой трансглютаминазе, и аутоантитела к ней не вырабатываются.

При целиакии эта толерантность нарушается. Глютен (белковый комплекс, содержащийся в пшенице, ржи и ячмене) в просвете тонкой кишки не полностью расщепляется пищеварительными ферментами, и образующиеся крупные пептиды проникают через эпителиальный барьер в собственную пластинку слизистой оболочки. У генетически предрасположенных лиц эти пептиды связываются с тканевой трансглютаминазой, и образующийся комплекс становится мишенью иммунного ответа: антитела вырабатываются как против пептидов глютена, так и против связанного с ними фермента, причём ответ формируется в обоих основных иммуноглобулиновых классах, IgA и IgG, отражающих соответственно слизистый и системный компоненты иммунитета. У большинства иммунокомпетентных пациентов оба класса вырабатываются параллельно, а при сниженной или отсутствующей выработке IgA сохраняется IgG-составляющая ответа, которую и определяет данный анализ. Этот иммунный ответ сопровождается воспалением, которое приводит к прогрессирующей атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, нарушению всасывания и системным проявлениям заболевания; пока продолжается поступление глютена с пищей, аутоиммунный процесс поддерживается, и антитела против тканевой трансглютаминазы выявляются в крови.

Целиакия проявляется поражением многих органов и систем. Классическая форма, чаще встречающаяся у детей младшего возраста, характеризуется хронической диареей, нарушением всасывания питательных веществ, потерей веса, задержкой роста, увеличением размеров живота. У взрослых заболевание чаще протекает в атипичной форме с преобладанием внекишечных проявлений: железодефицитной анемией, остеопорозом, повышением активности печёночных ферментов, неврологическими нарушениями (атаксия, периферическая нейропатия), кожными проявлениями (герпетиформный дерматит Дюринга), нарушением менструального цикла, бесплодием. Часть случаев протекает бессимптомно и выявляется только при скрининге групп риска. Распространённость целиакии в общей популяции составляет около 1%. У ряда групп заболевание встречается значительно чаще: распространённость достигает 5–15% у близких родственников больных и около 5% у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Повышенный риск отмечается также при аутоиммунном тиреоидите, синдроме Дауна, синдроме Тёрнера, селективном дефиците IgA, аутоиммунных заболеваниях печени.

Клиническое значение

Положительный результат антител IgG к тканевой трансглютаминазе у пациента с клиническими проявлениями целиакии или принадлежностью к группе риска поддерживает диагноз целиакии. Существенное диагностическое значение результат приобретает у пациентов с селективным дефицитом IgA. Окончательное установление диагноза не сводится к серологическому исследованию и требует подтверждения биопсией слизистой оболочки тонкой кишки с гистологическим исследованием. 

При первичной интерпретации положительного результата дополнительным ориентиром служит абсолютная величина титра. Высокие титры антител IgG к тканевой трансглютаминазе у пациента с подтверждённым селективным дефицитом IgA с большой вероятностью отражают истинную целиакию. Низкие или пограничные титры менее специфичны: они могут отражать раннюю стадию развития целиакии до формирования полной гистологической картины, фоновую серологическую активность у клинически здоровых лиц с генетической предрасположенностью или неспецифический ответ при других состояниях, не связанных с целиакией.

При динамическом наблюдении за пациентом с уже установленным диагнозом титр антител IgG к тканевой трансглютаминазе используется для контроля соблюдения безглютеновой диеты у пациентов, у которых IgA-серология недоступна для мониторинга. На фоне строгой диеты титр обычно постепенно снижается, однако сроки нормализации индивидуальны и зависят от исходного уровня антител, возраста пациента и степени соблюдения диеты; динамика IgG-маркёров в среднем медленнее, чем у параллельных IgA-маркёров. Сохранение положительного результата или нарастание титра на фоне декларируемой диеты свидетельствует о продолжающемся поступлении глютена, преднамеренном или скрытом (через неочевидные источники в обработанных продуктах, лекарственных препаратах, при перекрёстном загрязнении).

Отрицательный результат антител IgG к тканевой трансглютаминазе у пациента с селективным дефицитом IgA, продолжающего употреблять глютен, делает диагноз целиакии маловероятным при условии нормальной общей способности к выработке IgG. У пациентов с сохранной выработкой IgA отрицательный IgG-результат сам по себе не позволяет сделать вывод о наличии или отсутствии целиакии: основным маркёром в этой клинической ситуации служит исследование антител IgA к тканевой трансглютаминазе. У пациентов на фоне иммуносупрессивной терапии или с гуморальным иммунодефицитом отрицательный IgG-результат также не имеет диагностической ценности.

Анализ применяется прежде всего у пациентов с подтверждённым селективным дефицитом IgA, у которых IgG-маркёр служит основным серологическим инструментом диагностики целиакии. Он может также применяться у детей младшего возраста, у которых формирование зрелого IgA-ответа ещё не завершено, а IgG-ответ к тканевой трансглютаминазе может быть выражен сопоставимо или более чётко, чем IgA-ответ. Серологический скрининг целесообразно проводить у пациентов из групп повышенного риска даже при отсутствии классических клинических проявлений, поскольку заболевание в этих группах часто протекает атипично или бессимптомно, а его своевременное выявление снижает риск осложнений: остеопороза, бесплодия, лимфом тонкой кишки.

Особенности

Чувствительность IgG-маркёра к тканевой трансглютаминазе ограничена несколькими ситуациями. У иммунокомпетентного пациента с сохранной выработкой IgA диагностический ответ при целиакии реализуется преимущественно в IgA-классе, и чувствительность IgG-маркёра в этой группе в целом ниже, чем чувствительность параллельного IgA-маркёра. У пациентов на фоне иммуносупрессивной терапии или при иммунодефиците общая выработка специфических антител может быть подавлена, и серологический результат при активной целиакии оказывается ослабленным или отрицательным как в IgA-, так и в IgG-классе. 
Положительный результат антител IgG к тканевой трансглютаминазе сам по себе не устанавливает диагноз целиакии. Слабоположительные результаты возможны при ряде состояний без целиакии: при других аутоиммунных заболеваниях (сахарном диабете 1-го типа, аутоиммунном тиреоидите, аутоиммунном гепатите, системных заболеваниях соединительной ткани), хронических болезнях печени, тяжёлой сердечной недостаточности, отдельных хронических воспалительных заболеваниях кишечника, а также временно при острых инфекциях. Специфичность IgG-маркёра в общей популяции пациентов в среднем ниже, чем у параллельного IgA-маркёра, что повышает значимость осторожной интерпретации низких титров. 
Часть положительных результатов может быть связана с перекрёстной реактивностью: тканевая трансглютаминаза существует в нескольких изоформах, и антитела пациента с целиакией могут распознавать также эпидермальную трансглютаминазу (TG3, ассоциированную с герпетиформным дерматитом Дюринга) и нейрональную трансглютаминазу (TG6, ассоциированную с глютеновой атаксией), что в отдельных клинических ситуациях усложняет соотнесение серологической находки с конкретной клинической формой заболевания.