Антитела IgG к столбнячному анатоксину в крови, количественное исследование

Антитела класса IgG к столбнячному анатоксину являются нейтрализующими антителами: они связывают столбнячный токсин в крови и предотвращают его повреждающее действие на нервную систему, обеспечивая специфическую защиту от столбняка. Количественное определение IgG применяется преимущественно для оценки напряжённости противостолбнячного иммунитета после вакцинации, при неизвестном прививочном анамнезе и при решении вопроса о ревакцинации.

Столбняком называется острая бактериальная инфекция, вызываемая Clostridium tetani, при которой клиническая картина болезни связана исключительно с действием столбнячного токсина (тетаноспазмина), а не с инвазией возбудителя в ткани. Столбнячный токсин является одним из самых сильных биологических токсинов и состоит из двух функциональных компонентов: тяжёлая цепь обеспечивает прикрепление токсина к нервным клеткам и его проникновение внутрь, лёгкая цепь после проникновения подавляет высвобождение тормозных нейромедиаторов в центральной нервной системе. Подавление тормозных сигналов приводит к неконтролируемому возбуждению мотонейронов и характерной клинической картине столбняка с тоническим напряжением мышц и приступами генерализованных судорог. Защитный иммунный ответ при столбняке направлен именно против столбнячного токсина: антитела IgG, нейтрализующие токсин в крови до его связывания с нервными клетками, предотвращают развитие клинической картины болезни. По этой причине вакцинация против столбняка основана на введении столбнячного анатоксина — обезвреженной формы токсина, сохраняющей способность вызывать выработку нейтрализующих антител, но лишённой токсических свойств.

Возбудителем столбняка является Clostridium tetani, грамположительная палочковидная бактерия, образующая споры. Споры Clostridium tetani чрезвычайно устойчивы во внешней среде и сохраняют жизнеспособность в почве, пыли и фекалиях животных в течение многих лет. Возбудитель размножается только в анаэробных условиях (в отсутствие кислорода), которые создаются в глубоких ранах с повреждением тканей, в области некрозов, при попадании в рану инородных тел и почвы. В таких условиях споры прорастают в вегетативные формы, которые выделяют столбнячный токсин на месте повреждения. Возбудитель не проникает в кровоток и не вызывает системной инфекции; токсин, выделяемый в ране, по нервным волокнам и с током крови достигает центральной нервной системы и связывается с тормозными нейронами спинного и продолговатого мозга. 
Столбняк не передаётся от человека к человеку. Заражение происходит при попадании спор Clostridium tetani в рану из почвы, ржавых металлических предметов, фрагментов растений, а также при бытовых и сельскохозяйственных травмах, дорожно-транспортных происшествиях, военных ранениях, ожогах, отморожениях, укусах животных. Особую опасность представляют глубокие колотые раны (от гвоздей, заноз, проколов), огнестрельные раны, размозжённые раны с обширным повреждением тканей. Столбняк новорождённых развивается при инфицировании пуповинной раны в условиях ненадлежащей санитарии и регистрируется преимущественно в развивающихся странах. Столбняк относится к управляемым инфекциям с обязательной вакцинацией в рамках Национального календаря профилактических прививок. Перенесённая болезнь не формирует пожизненного иммунитета, поскольку количество токсина, достигающее нервных клеток, недостаточно для индукции протективного иммунного ответа; поствакцинальный иммунитет также угасает с возрастом, что определяет необходимость регулярной ревакцинации каждые 10 лет на протяжении жизни.

Клиническая картина столбняка характеризуется тоническим напряжением скелетной мускулатуры и приступами генерализованных судорог. Инкубационный период составляет от 3 до 21 дня (в среднем 7–14 дней) и зависит от расстояния от места ранения до центральной нервной системы: чем ближе рана к голове и шее, тем короче инкубация и тяжелее течение болезни. Болезнь начинается с тонического напряжения жевательных мышц с невозможностью открыть рот (тризм); характерна сардоническая улыбка (risus sardonicus) из-за постоянного напряжения мимических мышц, придающее лицу выражение одновременно улыбки и плача. По мере прогрессирования болезни тоническое напряжение распространяется на мышцы шеи, спины, конечностей; развивается опистотонус — выраженное переразгибание тела с опорой на затылок и пятки. На фоне постоянного тонического напряжения возникают приступы генерализованных тонико-клонических судорог, провоцируемых любыми внешними раздражителями (свет, звук, прикосновение). Сознание пациента сохраняется, что усиливает тяжесть страданий. Летальные исходы наступают от асфиксии при ларингоспазме, остановки дыхания при спазме дыхательных мышц, аспирационной пневмонии, остановки сердца. Столбняк остаётся одной из самых тяжёлых инфекционных болезней с высокой летальностью даже при своевременной интенсивной терапии (10–25% при генерализованных формах).

Клиническое значение

Количественное определение IgG к столбнячному анатоксину применяется для оценки напряжённости противостолбнячного иммунитета у пациентов, прошедших курс вакцинации или ревакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок. Уровень антител отражает степень защиты от столбняка: достаточный уровень антител обеспечивает нейтрализацию столбнячного токсина при попадании возбудителя в рану и предотвращает развитие клинической картины болезни; низкий уровень антител указывает на недостаточный иммунитет и необходимость ревакцинации. При ранениях и других травмах с риском инфицирования спорами Clostridium tetani решение об экстренной профилактике столбняка принимается сразу на основе характера раны, прививочного анамнеза и сроков последней ревакцинации в соответствии с действующими клиническими рекомендациями; стандартный алгоритм включает введение столбнячного анатоксина и при показаниях противостолбнячного иммуноглобулина или противостолбнячной сыворотки. Результат IgG к столбнячному анатоксину может быть дополнительной информацией при неизвестном прививочном анамнезе, но не заменяет срочную клинико-эпидемиологическую оценку и не должен задерживать экстренную профилактику столбняка.

При решении вопроса о необходимости плановой ревакцинации против столбняка у взрослых количественное определение IgG помогает оценить актуальный иммунный статус пациента. По мере увеличения времени, прошедшего с последней ревакцинации, уровень антител постепенно снижается; ревакцинация против столбняка у взрослых проводится каждые 10 лет с применением комбинированных вакцин, содержащих столбнячный и дифтерийный анатоксины (АДС-М, АДС). У детей первичная вакцинация и ранние ревакцинации проводятся вакциной АКДС, содержащей столбнячный и дифтерийный анатоксины и коклюшный компонент. Определение IgG особенно полезно при отсутствии или утрате документации о ранее проведённых прививках, а также у пациентов из групп профессионального риска (работники сельского хозяйства, строители, работники сферы благоустройства, военнослужащие) для индивидуальной оценки иммунного статуса.

При планировании поездок в страны и регионы с высокой заболеваемостью столбняком, при предстоящих оперативных вмешательствах и при планировании беременности (для оценки защищённости матери и обеспечения трансплацентарной передачи защитных антител плоду) определение IgG к столбнячному анатоксину применяется для оценки достаточности противостолбнячного иммунитета. Это особенно актуально для пациентов, у которых с момента последней ревакцинации прошло более 10 лет, и для пациентов с неуточнённым прививочным анамнезом.

В Российской Федерации вакцинация против столбняка проводится в рамках Национального календаря профилактических прививок. Столбняк подлежит обязательной регистрации в системе эпидемиологического надзора Роспотребнадзора согласно СанПиН 3.3686-21. Экстренная профилактика столбняка проводится в соответствии с действующими клиническими рекомендациями МЗ РФ при травмах с нарушением целостности кожных покровов, ожогах и отморожениях II–IV степени, операциях на желудочно-кишечном тракте, родах и абортах вне медицинских учреждений, укусах животных и других повреждениях с риском инфицирования спорами Clostridium tetani.

Ограничения

Защитный уровень антител обеспечивает защиту от клинической формы столбняка, однако при тяжёлых ранениях с обширным некрозом тканей и значительным образованием токсина в ране даже у вакцинированных пациентов может потребоваться дополнительная пассивная иммунизация противостолбнячным иммуноглобулином. 
Тест измеряет антитела к столбнячному токсину (анатоксину) и не отражает иммунитет к другим компонентам возбудителя. У пациентов с гуморальным иммунодефицитом выработка антител в ответ на вакцинацию может быть ослабленной или отсроченной; в этих случаях оценка иммунного статуса проводится с учётом клинической картины и индивидуальных особенностей иммунной системы пациента. 
При подозрении на развитие столбняка определение IgG к столбнячному анатоксину не имеет диагностического значения, поскольку диагноз устанавливается клинически на основании характерной клинической картины (тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, приступы генерализованных судорог при сохранённом сознании) и эпидемиологического анамнеза (травма с риском инфицирования спорами возбудителя).