Антитела IgG к глиадину (AGA) в крови, количественно

Антитела IgG к глиадину (AGA IgG) — серологический маркёр, отражающий иммунный ответ класса IgG на нативный (немодифицированный) глиадин: проламин пшеницы, иммунологически родственный проламинам ржи (секалин) и ячменя (гордеин), которые совокупно составляют группу глютеновых белков, способных запускать иммунный ответ при целиакии. Целиакия (глютеновая энтеропатия, глютеновая болезнь) носит пожизненный характер, и единственным эффективным методом её лечения остаётся полное и постоянное исключение глютена из рациона. 
Глиадин и аналогичные проламины ржи и ячменя содержат высокое количество остатков пролина и глутамина в составе аминокислотной последовательности, что делает их устойчивыми к полному ферментативному расщеплению в желудочно-кишечном тракте. Образующиеся при пищеварении пептидные фрагменты у части лиц проникают через эпителиальный барьер тонкой кишки в собственную пластинку слизистой и могут запускать локальный иммунный ответ с продукцией антител классов IgA и IgG к нативным антигенным эпитопам этих белков. Серологическая активность к нативному глиадину наблюдается не только при целиакии: она встречается при состояниях с повышенной проницаемостью кишечного эпителия и нарушенной оральной толерантности (воспалительных заболеваниях кишечника, инфекционных и аутоиммунных поражениях желудочно-кишечного тракта, аллергических состояниях), а также у части клинически здоровых лиц без признаков патологии. Целиакию от этих состояний отличает характерный аутоиммунный компонент: у генетически предрасположенных пациентов (носителей аллелей HLA-DQ2.5 и/или HLA-DQ8) в собственной пластинке слизистой пептиды глиадина подвергаются ферментативной модификации (деамидированию) тканевой трансглютаминазой, и в крови дополнительно появляются специфичные для целиакии маркёры — антитела к деамидированным пептидам глиадина и аутоантитела к тканевой трансглютаминазе. Хроническое локальное воспаление приводит к атрофии ворсинок тонкокишечного эпителия и нарушению пристеночного пищеварения и всасывания. AGA IgG выявляются у большинства пациентов с активной целиакией, а также в значительной части случаев глютен-ассоциированных неврологических расстройств, для которых положительная серология на нативный глиадин выступает характерным признаком.

В серологической диагностике целиакии у пациентов с сохранённым уровнем IgA основным маркёром служит анти-tTG IgA; у пациентов с селективным дефицитом IgA и у детей младшего возраста применяются anti-DGP IgG и анти-tTG IgG. AGA IgG занимает в этой системе самостоятельную диагностическую нишу. Основным клиническим показанием служит серологическая диагностика глютен-ассоциированных неврологических расстройств — глютеновой атаксии и периферической глютеновой нейропатии, при которых положительная серология на нативный глиадин выступает характерным признаком и нередко регистрируется при отрицательных результатах маркёров целиакии. Дополнительно AGA IgG используется в составе расширенной серологической оценки при сомнительных или противоречивых результатах основных тестов и в дифференциальной диагностике других глютен-ассоциированных состояний, включая нецелиакийную чувствительность к глютену.

Клинический спектр глютен-ассоциированных заболеваний обширен. Целиакия, наиболее изученная и распространённая форма, проявляется хронической диареей, синдромом мальабсорбции, железодефицитной анемией, остеопорозом, бессимптомным повышением активности печёночных ферментов, неврологическими нарушениями, нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции, герпетиформным дерматитом Дюринга (кожное проявление целиакии); распространённость заболевания в общей популяции составляет около 1%, у близких родственников больных она достигает 5–15%. Глютеновая атаксия как самостоятельная неврологическая форма глютеновой непереносимости характеризуется мозжечковыми расстройствами координации движений, прогрессирующими в отсутствие лечения; характерным серологическим признаком в большинстве случаев служит положительный AGA IgG при возможном отсутствии классических маркёров целиакии. Нецелиакийная чувствительность к глютену — клиническое состояние с гастроэнтерологическими и внекишечными симптомами на фоне употребления глютена в отсутствие морфологических признаков целиакии и без характерной для целиакии серологии; диагноз устанавливается клинически, серологические маркёры играют вспомогательную роль. Целиакия и ассоциированные с ней состояния часто сочетаются с другими аутоиммунными и генетическими заболеваниями: сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунным гепатитом, синдромами Дауна и Тёрнера, селективным дефицитом IgA.

Клиническое значение

Интерпретация положительного результата AGA IgG проводится с учётом клинического контекста и сопутствующих серологических данных, поскольку повышение титра возможно при широком круге состояний, в которых развивается иммунный ответ на нативный глиадин. У пациента с подозрением на глютеновую атаксию или другую неврологическую форму глютеновой непереносимости положительный AGA IgG поддерживает диагноз и служит обоснованием для пробной безглютеновой диеты с последующей оценкой неврологического ответа. В составе расширенной серологической панели при сомнительных результатах основных маркёров (анти-tTG IgA, anti-DGP IgG) положительный AGA IgG служит дополнительным аргументом в пользу глютен-ассоциированного процесса; окончательное подтверждение целиакии основано на морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в которых выявляются ворсинчатая атрофия, гиперплазия крипт и инфильтрация эпителия межэпителиальными лимфоцитами. Положительный AGA IgG у пациента без клинических признаков заболевания и при отрицательных маркёрах второго поколения требует осторожной интерпретации: в подобной ситуации он чаще отражает иммунный ответ на нативный глиадин, наблюдаемый у части здоровых лиц и при состояниях, не связанных с глютеном.

При интерпретации положительного результата существенное значение имеет величина титра. Высокие концентрации AGA IgG чаще встречаются при глютен-ассоциированных заболеваниях, тогда как низкие и пограничные значения регистрируются у части клинически здоровых лиц и при состояниях, не связанных с глютеном. По сравнению с маркёрами второго поколения корреляция титра AGA IgG с активностью заболевания и его клинической формой выражена слабее, поэтому количественный результат используется как ориентир, а не как самостоятельный диагностический индикатор.

В мониторинге безглютеновой диеты AGA IgG особенно информативен у пациентов с глютеновой атаксией и другими неврологическими формами глютеновой непереносимости: динамика маркёра отражает серологический ответ на исключение глютена, и нормализация AGA IgG в этой клинической ситуации нередко сопровождается улучшением неврологической симптоматики. У пациентов с целиакией AGA IgG применяется в составе серологической панели динамического наблюдения наряду с маркёрами второго поколения; на фоне строгого исключения глютена из рациона титры AGA IgG, как и других серологических маркёров глютен-ассоциированных заболеваний, постепенно снижаются.

Отрицательный результат AGA IgG не исключает целиакии. У пациентов с подозрением на целиакию ведущая роль в серологической диагностике принадлежит анти-tTG IgA (у лиц с сохранённым уровнем IgA) или маркёрам класса IgG (у пациентов с дефицитом IgA), и интерпретация отрицательного AGA IgG проводится в совокупности с результатами этих основных тестов. У пациентов с подозрением на глютеновую атаксию или периферическую глютеновую нейропатию отрицательный AGA IgG снижает вероятность глютен-ассоциированной этиологии, однако не исключает её полностью при характерной клинической картине, и решение о пробной безглютеновой диете остаётся за лечащим врачом. На безглютеновой диете без возобновления глютена отрицательный результат отражает угасание серологического ответа при отсутствии триггера; для диагностической интерпретации требуется возобновление глютена в рационе с последующим повторным исследованием.

Ограничения

Чувствительность AGA IgG у пациентов с целиакией ниже, чем у маркёров второго поколения (анти-tTG IgA, anti-DGP), и при изолированном применении часть случаев активной целиакии может остаться неподтверждённой. У пациентов с выраженной иммуносупрессивной терапией или с сопутствующим гуморальным иммунодефицитом общая выработка антител класса IgG может быть подавлена, и серологический результат при активной целиакии или других глютен-ассоциированных состояниях оказывается ослабленным или отрицательным. 
Положительный результат AGA IgG сам по себе диагноз целиакии не устанавливает. Положительные результаты встречаются у клинически здоровых лиц, что отражает физиологическую серологическую активность к пищевым антигенам в популяции. Окончательная интерпретация положительного AGA IgG требует обязательного сопоставления с клинической картиной, результатами маркёров второго поколения и при показаниях — морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки. 
Динамика AGA IgG на фоне безглютеновой диеты подвержена индивидуальной вариабельности и не всегда совпадает с картиной восстановления. У части пациентов нормализация AGA IgG достигается раньше восстановления архитектуры слизистой оболочки, у других маркёр сохраняется повышенным при формально соблюдаемой диете, что может отражать продолжающееся скрытое поступление глютена либо индивидуальные особенности серологического ответа. Возможны разнонаправленные изменения AGA IgG и маркёров второго поколения; в подобных ситуациях интерпретация серологического статуса опирается прежде всего на тесты второго поколения и клинико-морфологические данные.