Антитела IgG к экстрагируемым ядерным антигенам в крови

Антитела IgG к экстрагируемым ядерным антигенам (anti-ENA IgG) — серологический скрининговый тест, выявляющий группу аутоантител, направленных против растворимых белков клеточного ядра. Эти антитела имеют диагностическое значение при системных аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани. Тест применяется в комбинации со скринингом антинуклеарного фактора (АНФ) методом непрямой иммунофлуоресценции (НРИФ) на клетках HEp-2. Часть экстрагируемых ядерных антигенов утрачивается из клеток при фиксации препарата для микроскопии; совместное применение обоих исследований компенсирует это ограничение и повышает чувствительность диагностики до 95–98%. Системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани носят хронический рецидивирующий характер и требуют постоянного клинического наблюдения и индивидуально подобранной иммуносупрессивной терапии для подавления активности процесса и предотвращения поражения внутренних органов. 
Экстрагируемые ядерные антигены представляют собой группу растворимых белков ядра и цитоплазмы клетки, которые можно выделить из ядра солевыми растворами (этим объясняется название группы). Они образуют подгруппу мишеней антинуклеарных антител, отличающуюся от антител против хроматина (хроматин: комплекс ДНК с белками-гистонами в составе ядра). В состав скринингового теста входят смесь антигенов: Ro/SS-A 60 и Ro/SS-A 52, La/SS-B, Sm, U1-RNP/Sm, Scl-70, Jo-1. Среди них Ro/SS-A, La/SS-B, Sm и U1-RNP/Sm участвуют в обработке клеточной РНК; Scl-70 (топоизомераза I) регулирует пространственную структуру ДНК; Jo-1 (гистидил-тРНК-синтетаза) обеспечивает присоединение гистидина к транспортной РНК на этапе синтеза белка. В физиологических условиях эти компоненты не доступны для иммунного распознавания и становятся мишенью аутоиммунного ответа при системных аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани.

Системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани объединяют ряд хронических состояний, общей чертой которых служит образование аутоантител против внутриклеточных компонентов и связанное с ними системное воспалительное поражение различных органов и тканей. В эту группу входят системная красная волчанка (СКВ), болезнь Шёгрена (синдром Шёгрена), системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа, MCTD), идиопатические воспалительные миопатии (полимиозит, дерматомиозит, антисинтетазный синдром) и ряд перекрёстных синдромов с признаками двух или более заболеваний. В основе развития этих состояний лежит нарушение иммунологической толерантности к собственным ядерным и цитоплазматическим антигенам у генетически предрасположенных лиц; конкретный профиль аутоантител в значительной мере определяет клиническую форму заболевания и тропность поражения отдельных органов и систем.

Аутоантитела анти-ENA обладают характерной временной динамикой формирования и сохранения в крови, существенной для интерпретации серологического результата. Их продукция нередко предшествует клинической манифестации системного аутоиммунного заболевания на несколько лет и в исследованиях ранней диагностики у пациентов с продромальной симптоматикой используется как показатель доклинического этапа аутоиммунного процесса. После клинической манифестации анти-ENA, как правило, сохраняются в крови длительно, нередко на протяжении многих лет и десятилетий, даже на фоне эффективной иммуносупрессивной терапии и клинической ремиссии заболевания. По этому признаку анти-ENA отличаются от антител к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA), титры которых коррелируют с активностью СКВ и снижаются на фоне лечения, тогда как для большинства анти-ENA связь титра с активностью процесса выражена слабее. С трансплацентарным переносом антител к Ro/SS-A (один из основных компонентов скрининговой смеси) связан риск неонатальной волчанки с врождённой полной атриовентрикулярной блокадой у плода, что обусловливает целесообразность серологического обследования беременных с системными аутоиммунными заболеваниями или с положительным результатом скрининга анти-ENA без манифестной клинической картины и прицельной идентификации антител к Ro/SS-A на этапе расширенного тестирования.

Клиническое значение

Тестирование выполняется как качественная или полуколичественная реакция с общим ответом по всей смеси антигенов: положительный результат скрининга свидетельствует о наличии аутоантител к одному или нескольким компонентам смеси, однако сам по себе не идентифицирует конкретную мишень. Подтверждение и уточнение профиля анти-ENA проводится в расширенном серологическом обследовании с раздельным определением антител к каждому из компонентов скрининга, а в отдельных ситуациях дополнительно исследуются антитела к ядерным антигенам, не входящим в стандартную панель (центромерный белок CENP-B при системной склеродермии, Mi-2 и PM-Scl при воспалительных миопатиях и перекрёстных синдромах, рибосомальные P-белки при нейропсихиатрической СКВ и др.). Идентификация конкретного аутоантитела имеет принципиальное диагностическое значение, поскольку каждое из них характерно для определённой нозологической формы. Антитела к Ro/SS-A и La/SS-B наиболее характерны для болезни Шёгрена и системной красной волчанки (СКВ); анти-Ro/SS-A дополнительно связаны с подострой кожной красной волчанкой и неонатальной волчанкой. Антитела к Sm — высокоспецифичный маркёр СКВ, входящий в международные классификационные критерии этого заболевания. Антитела к U1-RNP ассоциированы со смешанным заболеванием соединительной ткани (синдром Шарпа) и СКВ. Антитела к Scl-70 служат маркёром системной склеродермии, прежде всего её диффузной формы с поражением кожи и внутренних органов. Антитела к Jo-1 выявляются при идиопатических воспалительных миопатиях и служат основным серологическим признаком антисинтетазного синдрома.

При первичной интерпретации положительный результат скрининга анти-ENA рассматривается как показание к дальнейшей серологической детализации с идентификацией конкретных аутоантител и сопоставлением серологического профиля с клинической картиной. Выраженность положительного результата (величина сигнала или титр в зависимости от формата исследования) имеет ориентирующее значение: однозначно положительные значения с высокой вероятностью отражают истинный аутоиммунный процесс, тогда как слабо положительные и пограничные результаты могут наблюдаться у клинически здоровых лиц, при неспецифических воспалительных и инфекционных состояниях и не всегда подтверждаются при расширенном тестировании. Окончательная клиническая интерпретация формируется на основании совокупности серологических данных, антинуклеарного фактора и клинической картины пациента.

В отличие от первичной диагностической интерпретации, динамика анти-ENA в большинстве случаев не используется для оценки активности заболевания и ответа на терапию. Для оценки активности СКВ применяются другие серологические показатели, прежде всего анти-dsDNA и компоненты комплемента C3 и C4; для воспалительных миопатий — креатинфосфокиназа и другие маркёры мышечного повреждения. Отдельную задачу представляет серологическое наблюдение у беременных с положительным результатом по антителам к Ro/SS-A: количественная оценка титра в этой ситуации служит ориентиром для стратификации риска неонатальной волчанки и определяет тактику акушерского ведения и пренатального мониторинга.

Отрицательный результат скрининга анти-ENA не исключает системного аутоиммунного заболевания соединительной ткани. У части пациентов с клинически очевидной СКВ, болезнью Шёгрена или другими заболеваниями этой группы антитела к экстрагируемым ядерным антигенам могут отсутствовать или вырабатываться в концентрациях ниже порога чувствительности скринингового теста. При сохранении клинического подозрения и положительном антинуклеарном факторе на фоне отрицательного результата скрининга анти-ENA целесообразно повторное обследование через несколько месяцев, а также расширенное серологическое тестирование с включением ядерных антигенов, не входящих в стандартный скрининг.

Особенности

Чувствительность скрининга ограничена составом аутоантигенной смеси: ряд аутоантигенов, имеющих клиническое значение при отдельных нозологических формах системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, в стандартный набор не входит (в том числе Ku при перекрёстных синдромах) и требует отдельного определения. Кроме того, скрининговый формат с общим ответом не различает антитела к отдельным мишеням и не заменяет специфические серологические тесты при необходимости полного типирования профиля аутоантител. 
Положительный результат скрининга анти-ENA сам по себе не устанавливает диагноз и не определяет конкретную нозологическую форму. Низкие положительные значения регистрируются у части клинически здоровых лиц без признаков системного аутоиммунного заболевания, при острых вирусных инфекциях, при хронических воспалительных и онкологических процессах, а также у пациентов пожилого возраста как проявление физиологической серологической активности. Дифференциация истинно положительного и неспецифического результата строится на сопоставлении величины сигнала, клинической картины и расширенного серологического профиля. 
Серологический профиль аутоантител при системных аутоиммунных заболеваниях у части пациентов меняется по мере развития заболевания: возможно появление новых аутоантительных специфичностей, а в отдельных случаях наблюдается переход одной нозологической формы в перекрёстный синдром с расширением серологического спектра. У пациентов с перекрёстными синдромами в крови могут одновременно присутствовать антитела к нескольким компонентам ENA-смеси, и интерпретация требует совокупного клинико-лабораторного анализа в сочетании с динамикой клинической картины. Повторное определение анти-ENA у пациентов с подтверждённым диагнозом и стабильным клиническим течением, как правило, не требуется.