Антитела IgG к вирусу гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови

Антитела класса IgG к вирусу гепатита E (anti-HEV IgG) направлены против белков капсида вирусной частицы. Они появляются в крови вслед за антителами класса IgM и нарастают в течение нескольких недель острой фазы инфекции, достигая максимальных значений к концу острого периода. После разрешения инфекции IgM постепенно исчезают, а IgG сохраняются длительно: у части пациентов титры со временем снижаются, у других остаются стабильно высокими на протяжении многих лет, у третьей категории сохранение IgG пожизненное. Положительный результат указывает на состоявшийся контакт иммунной системы с вирусом и служит маркером перенесённой ранее HEV-инфекции и сформировавшегося иммунитета. Однако сам по себе он не позволяет судить о хроническом процессе. Для подтверждения хронического гепатита E используется обнаружение РНК HEV, сохраняющейся в крови или стуле в течение трёх месяцев и более. 
Вирус гепатита E (HEV) относится к семейству Hepeviridae и существует в нескольких генотипах с различным эпидемиологическим профилем. Генотипы 1 и 2 циркулируют преимущественно в Южной и Центральной Азии, Африке, Центральной Америке. Они передаются фекально-орально через загрязнённую воду и вызывают эпидемические вспышки острого гепатита, нередко крупномасштабные. Генотипы 3 и 4 распространены в развитых странах Европы, Северной Америки, Восточной Азии и в России. Они зоонозные по своей природе: основным резервуаром служат свиньи, реже — олени и кабаны. Заражение генотипами 3 и 4 происходит при употреблении недостаточно термически обработанного мяса инфицированных животных и продуктов из него. 
Клиническое течение гепатита E у иммунокомпетентных взрослых обычно благоприятное. Заболевание протекает остро и в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением с формированием стойкого иммунитета. Инкубационный период составляет 15–60 дней, а клиническая картина повторяет другие острые вирусные гепатиты: лихорадка, желтуха, повышение трансаминаз, тошнота, утомляемость. Специфическая противовирусная терапия в этой группе пациентов обычно не требуется. 
Отдельные группы пациентов сталкиваются с тяжёлым течением гепатита E. У беременных в третьем триместре риск фульминантной печёночной недостаточности значительно повышен; летальность достигает 20–25% при инфицировании генотипом 1 в эндемичных регионах. У пациентов с хроническими заболеваниями печени и выраженным иммунодефицитом возрастает риск декомпенсации заболевания и хронизации инфекции. Хроническое течение гепатита E характерно для иммунокомпрометированных пациентов и составляет ключевое исключение из общего правила о самокупирующемся характере этой инфекции. У реципиентов трансплантации органов на иммуносупрессивной терапии, у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, у ВИЧ-инфицированных в стадии глубокого иммунодефицита HEV-инфекция (преимущественно генотипа 3) может не разрешаться спонтанно и переходить в хроническую форму с прогрессирующим фиброзом печени.

Клиническое значение

Главное назначение anti-HEV IgG сводится к выявлению ранее перенесённой HEV-инфекции и оценке наличия иммунитета. Положительный результат указывает на состоявшийся контакт с вирусом и используется в нескольких клинических контекстах — от вспомогательной диагностики недавнего острого гепатита до эпидемиологической оценки распространённости HEV в группах риска. Для подтверждения хронической HEV-инфекции серология не применяется: эту задачу решает определение РНК HEV в динамике.

В диагностике острого гепатита E ведущая роль принадлежит двум маркерам: антителам класса IgM (anti-HEV IgM), которые появляются в крови первыми и указывают на недавнее инфицирование, и вирусной РНК HEV, обнаруживаемой методом ПЦР и подтверждающей активную репликацию вируса. Anti-HEV IgG в этом контексте играет вспомогательную роль. У пациента с клинической картиной острого вирусного гепатита одновременное обнаружение IgM и нарастающего в динамике титра IgG поддерживает диагноз остроты процесса. Изолированно положительный IgG при отрицательном IgM трактуется как след ранее перенесённой инфекции, а не как доказательство текущего заболевания. В отдельных случаях — при позднем обращении пациента, когда IgM уже снизились до неопределяемого уровня, — нарастание IgG в повторных исследованиях остаётся одним из серологических признаков недавно перенесённого острого гепатита E, однако подтверждение остроты процесса в такой ситуации требует определения РНК HEV.

В дифференциальной диагностике вирусных гепатитов anti-HEV IgG входит в стандартную серологическую панель, особенно в ситуациях, когда anti-HAV IgM, HBsAg и anti-HCV отрицательны, но клиническая картина соответствует острому вирусному гепатиту. Гепатит E как причина острого гепатита нередко упускается из диагностического поиска, хотя в некоторых регионах он встречается чаще, чем гепатит A.

Особое клиническое значение тест получает у беременных. При остром гепатите у беременной с HBsAg-отрицательным и anti-HCV-отрицательным профилем определение anti-HEV IgM и IgG позволяет распознать HEV-инфекцию — состояние, угрожающее жизни матери и плода в третьем триместре. Раннее выявление инфекции даёт возможность направить пациентку на специализированное наблюдение и принять меры по поддерживающей терапии.

HEV-инфекция, особенно генотипа 3, всё чаще признаётся системной инфекцией с внепечёночными проявлениями. К ассоциированным с HEV синдромам относятся неврологические нарушения (синдром Гийена-Барре, нейралгическая амиотрофия, миелит, энцефалит), поражения почек (мембранозный и мембранопролиферативный гломерулонефриты), гематологические нарушения (тромбоцитопения, апластическая анемия), реже — острый панкреатит. У пациентов с этими синдромами неясной этиологии определение anti-HEV IgG служит отправной точкой для расширенного обследования; при положительном IgG диагностический поиск дополняется определением вирусной РНК HEV для подтверждения активной инфекции, поскольку часть внепечёночных проявлений развивается на фоне продолжающейся репликации вируса.

У пациентов с иммуносупрессией значение серологии существенно ограничено. Хроническая HEV-инфекция, угрожающая прогрессирующим фиброзом печени у реципиентов органной трансплантации, у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, у ВИЧ-инфицированных в стадии глубокого иммунодефицита, диагностируется по обнаружению РНК HEV, сохраняющейся в крови или стуле ≥3 месяцев. Серологический ответ у этой категории пациентов часто ослаблен или отсрочен — антитела (включая IgG) могут не определяться даже при подтверждённой активной инфекции, что делает серологию ненадёжным методом диагностики у иммунокомпрометированных. При необъяснимом поражении печени или подозрении на хронический гепатит E обследование строится на прямом определении вирусной РНК.

Эпидемиологическое значение anti-HEV IgG связано с оценкой распространённости HEV в популяции и в отдельных группах. Серопревалентность IgG в общей популяции России составляет 5–10% в зависимости от региона, у работников свиноводческих хозяйств и лиц, регулярно употребляющих мясо диких животных, она существенно выше. Эти данные используются в эпидемиологическом надзоре и в обосновании рекомендаций по термической обработке мясных продуктов.

Зоонозная циркуляция HEV генотипа 3 в развитых странах создаёт риск передачи инфекции через гемотрансфузию и трансплантацию органов. Описаны случаи посттрансфузионного гепатита E у реципиентов крови от бессимптомных доноров с активной HEV-виремией; особый риск касается иммунокомпрометированных реципиентов, у которых инфекция может перейти в хроническую форму. В ряде стран Европы (Великобритания, Нидерланды, Ирландия) введён обязательный скрининг донорской крови на РНК HEV. В Российской Федерации такой скрининг пока не входит в обязательные требования к донорскому материалу; при подозрении на посттрансфузионную HEV-инфекцию обследование реципиента включает определение anti-HEV IgM, IgG и вирусной РНК.

В Российской Федерации острый вирусный гепатит E подлежит обязательной регистрации. Лабораторно подтверждённый случай острой HEV-инфекции, основанный на положительных anti-HEV IgM и IgG в сочетании с клинической картиной острого гепатита, требует подачи извещения в территориальное управление Роспотребнадзора с последующим эпидемиологическим расследованием и поиском источника заражения.

Ограничения

Положительный anti-HEV IgG не разграничивает недавнюю острую инфекцию и давно перенесённую. Антитела сохраняются длительно после разрешения острого гепатита E, поэтому их обнаружение само по себе не отвечает на вопрос о времени инфицирования. Разграничение опирается на параллельное определение anti-HEV IgM, динамику IgG в повторных исследованиях, клиническую картину и эпидемиологический анамнез. 
Чувствительность серологических тестов на anti-HEV различается между разными тест-системами и для разных генотипов вируса. Часть коммерческих наборов, валидированных преимущественно на образцах с генотипами 1 и 2, может давать заниженную чувствительность при инфекции генотипом 3, циркулирующим в России и Европе. У пациента с клинической картиной острого гепатита и отрицательным anti-HEV IgG целесообразно дополнительно определить вирусную РНК HEV. 
Ложноположительные результаты связаны с перекрёстной реактивностью при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, аутоиммунных заболеваниях, ревматоидным фактором. У пациентов из популяций с низкой распространённостью HEV при изолированно положительном IgG целесообразно повторное определение или дополнение исследованием вирусной РНК. 
Положительный anti-HEV IgG не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза «гепатит E». Окончательная клиническая интерпретация опирается на совокупность серологических, молекулярно-генетических и биохимических данных. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего инфекциониста или гепатолог.