Антитела IgA к деамидированным пептидам глиадина (DGP) в крови

Антитела IgA к деамидированным пептидам глиадина (anti-DGP IgA) — серологический маркёр целиакии (глютеновой энтеропатии, глютеновой болезни). У пациентов с сохранённым уровнем IgA тест применяется как дополнительный к антителам IgA к тканевой трансглютаминазе (анти-tTG IgA) в составе комплексной серологической диагностики и для контроля соблюдения безглютеновой диеты. Заболевание сохраняется в течение всей жизни пациента; без полного и постоянного исключения глютена из рациона иммунный ответ на пищевой глиадин не прекращается, а связанное с ним аутоиммунное повреждение слизистой оболочки тонкой кишки прогрессирует. 
Антитела класса IgA образуют основной пул иммуноглобулинов, секретируемых в слизистых оболочках, и формируют местный иммунитет против антигенов, поступающих с пищей и через эпителиальные барьеры. При целиакии иммунный конфликт развивается именно в слизистой оболочке тонкой кишки: антитела IgA к деамидированным пептидам глиадина вырабатываются местно (В-лимфоцитами и плазматическими клетками собственной пластинки слизистой) и поступают в кровь, где доступны для определения. Глиадин (проламин пшеницы) и аналогичные ему проламины ржи и ячменя при пищеварении не полностью гидролизуются ферментами желудочно-кишечного тракта, и их пептидные фрагменты в условиях нарушенного эпителиального барьера проникают в собственную пластинку слизистой. Там под действием тканевой трансглютаминазы пептиды подвергаются деамидированию — изменению структуры отдельных аминокислотных остатков, после которого они становятся мишенью иммунного распознавания. Хроническое локальное воспаление приводит к атрофии ворсинок тонкокишечного эпителия и нарушению пристеночного пищеварения и всасывания. Реализуется этот сценарий у генетически предрасположенных лиц, преимущественно у носителей аллелей HLA-DQ2.5 или HLA-DQ8; первый обнаруживается приблизительно у 95% пациентов с целиакией, у большинства остальных выявляется HLA-DQ8. Носителями HLA-DQ2 или HLA-DQ8 оказываются примерно 30% общей популяции, однако целиакия развивается лишь у небольшой их части, что свидетельствует о значимости дополнительных факторов в реализации генетической предрасположенности.

Серологическая диагностика целиакии у пациента с сохранённым уровнем IgA опирается на анти-tTG IgA как первичный маркёр; антитела к эндомизию (EMA-IgA) применяются как подтверждающий тест; anti-DGP IgA занимает позицию дополнительного маркёра, привлекаемого при сомнительных результатах основного теста и в составе комплексной серологии. По специфичности anti-DGP IgA существенно превосходит антитела к нативному глиадину — серологический маркёр первого поколения, диагностическая ценность которого в современной практике ограниченна. У пациентов с подтверждённым селективным дефицитом IgA маркёры класса IgA, включая anti-DGP IgA, диагностической информации не несут, и серологическая диагностика проводится с использованием маркёров класса IgG. У детей младшего возраста выработка антител класса IgA развита недостаточно, что ограничивает применимость теста в этой возрастной группе.

Целиакия отличается выраженной клинической гетерогенностью. У взрослых заболевание часто протекает атипично, и его серологическая диагностика нередко проводится у пациентов с малосимптомной картиной: железодефицитной анемией неясного генеза, остеопорозом в нехарактерном возрасте, бессимптомным повышением активности печёночных ферментов, неврологическими нарушениями (включая глютеновую атаксию и периферическую нейропатию), нарушениями менструального цикла и репродуктивной функции, кожными проявлениями (герпетиформный дерматит Дюринга). Классическая (детская) форма с хронической диареей, потерей веса, синдромом мальабсорбции, отставанием в физическом развитии и вздутием живота встречается преимущественно в раннем детском возрасте. Помимо манифестных, выделяют скрытую (бессимптомную) и латентную (с положительной серологией без клинико-морфологических проявлений) формы. Распространённость заболевания в общей популяции составляет около 1%, у близких родственников больных она достигает 5–15%. Целиакия ассоциирована с другими аутоиммунными и генетическими состояниями: сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунным гепатитом, синдромами Дауна и Тёрнера, селективным дефицитом IgA.

Клиническое значение

Положительный результат anti-DGP IgA у пациента с сохранённым уровнем IgA в сочетании с положительным анти-tTG IgA и соответствующей клинической картиной поддерживает диагноз целиакии. В случаях, когда основной тест (анти-tTG IgA) даёт пограничный или сомнительный результат, положительный anti-DGP IgA служит дополнительным аргументом в пользу диагноза и обоснованием для морфологического подтверждения. Изолированно положительный anti-DGP IgA при отрицательном анти-tTG IgA встречается реже и требует прицельной оценки клинического контекста и при показаниях — проведения подтверждающих исследований. У пациентов с селективным дефицитом IgA тест неприменим; в этой группе серологическая диагностика опирается на маркёры класса IgG. Подтверждение диагноза целиакии проводится по морфологическим признакам в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Величина титра имеет дополнительное значение при первичной интерпретации. Высокие концентрации anti-DGP IgA в типичном клиническом контексте свидетельствуют в пользу целиакии и повышают вероятность последующего морфологического подтверждения. Пограничные и слабо положительные значения интерпретируются осторожнее: они могут сопровождать раннюю фазу заболевания, фоновую серологическую активность у клинически здоровых лиц, неспецифические воспалительные и аутоиммунные процессы в желудочно-кишечном тракте.

При исходно положительном anti-DGP IgA маркёр применяется для серологического контроля соблюдения безглютеновой диеты у пациентов с сохранённым уровнем IgA. На фоне строгого исключения глютена из рациона титры anti-DGP IgA снижаются постепенно: у части пациентов нормализация серологических показателей достигается за несколько месяцев, у других — лишь в течение одного-двух лет. Сохранение или повторное повышение титров на фоне формально соблюдаемой диеты свидетельствует о продолжающемся поступлении глютена, в том числе скрытом (за счёт следовых количеств в продуктах, не маркированных как содержащие глютен, либо контаминации на этапе производства или приготовления). 

Серологический скрининг показан лицам с повышенным риском целиакии — близким родственникам пациентов и лицам с сопутствующими аутоиммунными или генетическими состояниями. Раннее выявление заболевания и своевременный переход на пожизненную безглютеновую диету снижают вероятность отдалённых осложнений: тяжёлой мальабсорбции, остеопоретических переломов, нарушений фертильности, лимфом тонкой кишки.

Ограничения

Чувствительность anti-DGP IgA у взрослых пациентов с сохранённым уровнем IgA уступает чувствительности анти-tTG IgA при типичной форме заболевания; изолированное применение anti-DGP IgA не покрывает часть серопозитивных случаев. При селективном дефиците IgA исследование маркёров класса IgA принципиально неинформативно и в этой популяции не применяется. В возрастной группе детей младшего возраста выработка антител класса IgA развита недостаточно, что снижает диагностическую чувствительность теста. Выраженная иммуносупрессивная терапия и сопутствующие гуморальные иммунодефициты подавляют общую продукцию IgA, и серологический результат при активной целиакии может оказаться ослабленным. 
Положительный результат anti-DGP IgA сам по себе диагноз целиакии не устанавливает. Повышение титра возможно при ряде других состояний: воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, неспецифическом язвенном колите), аутоиммунном гепатите и других аутоиммунных поражениях печени, острых кишечных инфекциях, системных аутоиммунных заболеваниях. Окончательная интерпретация положительного результата основывается на сочетании клинической картины, морфологических данных, динамики титра и согласованности с другими серологическими маркёрами целиакии. 
Серологический контроль соблюдения безглютеновой диеты с помощью anti-DGP IgA сопряжён с существенным ограничением: динамика титра не всегда совпадает с клинической и морфологической картиной восстановления слизистой оболочки. У одних пациентов нормализация anti-DGP IgA опережает восстановление архитектуры эпителия; у других сохраняются повышенные титры при формально безупречном соблюдении диеты, что отражает либо скрытое поступление глютена, либо индивидуальные особенности серологического ответа.  
Отрицательный результат anti-DGP IgA целиакию не исключает. У пациента с сохранённым уровнем IgA серологическая диагностика базируется в первую очередь на анти-tTG IgA, чувствительность которого при типичной форме заболевания выше; изолированное отсутствие anti-DGP IgA при наличии клинических признаков заболевания не отменяет показаний к дальнейшему серологическому и морфологическому обследованию.