Суммарные антитела к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови

Вирус гепатита D (Hepatitis D virus, HDV) — дефектный РНК-содержащий вирус, неспособный к самостоятельной сборке полноценных вирионов. Для формирования инфекционной частицы он использует поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg) в качестве внешней оболочки. Поэтому размножение HDV возможно только в гепатоцитах, уже инфицированных вирусом гепатита B. Такая биологическая зависимость определяет эпидемиологию инфекции: гепатит D всегда сопутствует HBV-инфекции, а его распространение повторяет пути передачи гепатита B. Единственным антигеном HDV, прямо выявляемым в сыворотке, служит внутренний дельта-антиген (HDAg), однако его лабораторная детекция технически сложна и кратковременна. Основным серологическим маркёром контакта с вирусом служат антитела к этому антигену.

Суммарный тест на антитела к HDV определяет иммуноглобулины классов M и G одновременно, не разделяя их. После инфицирования первыми, как правило, появляются антитела класса M, которые сменяются стабильным пулом IgG. Суммарный тест фиксирует сам факт состоявшейся встречи иммунной системы с HDV. Значимость такого выявления определяется клиническим контекстом. При остром гепатите D, развившемся одновременно с острым гепатитом B (коинфекция), суммарный тест становится положительным вскоре после появления IgM-фракции и сохраняется в последующем, даже если инфекция разрешилась. При заражении HDV на фоне уже имеющейся хронической HBV-инфекции (суперинфекция) антительный ответ формируется быстро и обычно персистирует пожизненно, поскольку такие пациенты в большинстве случаев становятся хроническими носителями обоих вирусов.

Хронический гепатит D относится к наиболее тяжёлым формам вирусного гепатита у человека. Он отличается ускоренным фиброгенезом, ранним развитием цирроза печени (у значительной части пациентов в течение 5–10 лет от инфицирования), повышенным риском декомпенсации цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. По эпидемиологическим оценкам, HDV-инфекция выявляется у 5–10% носителей HBsAg в мире, с заметной географической вариабельностью: показатели выше в странах Восточной Европы, Средиземноморья, Центральной Азии, Африки, Южной Америки. При хронической HDV-инфекции антитела обнаруживаются стабильно в высоком титре на всём протяжении заболевания. Антитела класса IgG сохраняются длительно, в большинстве случаев пожизненно. Anti-HDV не обладают защитными свойствами и не предотвращают повторного инфицирования или прогрессирования заболевания.

Клиническое значение

Главное назначение anti-HDV сводится к скринингу на инфекцию вирусом гепатита D у пациентов с подтверждённой HBV-инфекцией. Стандартная клиническая ниша теста охватывает обследование пациентов с положительным HBsAg для исключения сопутствующей HDV-инфекции; у HBsAg-отрицательных лиц рутинное обследование на anti-HDV не выполняется.

Скрининг на anti-HDV рекомендован всем пациентам с впервые выявленным хроническим гепатитом B при первичной оценке заболевания. Это обусловлено значимым влиянием HDV на тактику ведения: коинфекция HBV/HDV ускоряет прогрессирование к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме, требует более интенсивного наблюдения и иной противовирусной стратегии. Ряд международных руководств рекомендует однократный скрининг всех HBsAg-положительных пациентов; повторное тестирование выполняется при изменении эпидемиологической ситуации (новый риск заражения, миграция в регион высокой распространённости HDV) или при необъяснимом ухудшении течения гепатита B.

Положительный результат anti-HDV служит основанием для расширенного обследования с определением вирусной РНК HDV (РНК-HDV) методом полимеразной цепной реакции. Это позволяет различить активную репликацию вируса (РНК-HDV положительна — показание к специализированному наблюдению и при необходимости противовирусной терапии) и разрешившуюся инфекцию (РНК-HDV отрицательна при сохранении антител — след перенесённого контакта без текущей репликации). Без определения РНК-HDV положительный anti-HDV не позволяет однозначно охарактеризовать статус инфекции.

При остром гепатите B необычной тяжести, при двухфазном течении острого гепатита (двойной подъём трансаминаз с интервалом в несколько недель), при необъяснимом ухудшении ранее стабильного хронического гепатита B обследование на anti-HDV выполняется по клиническим показаниям. В этих ситуациях обнаружение HDV-инфекции меняет диагностическую и прогностическую оценку заболевания.

В Российской Федерации хронический вирусный гепатит D подлежит обязательной регистрации наряду с другими хроническими вирусными гепатитами. Лабораторно подтверждённый случай HDV-инфекции у HBsAg-положительного пациента требует подачи извещения в территориальное управление Роспотребнадзора и направления пациента на специализированное наблюдение к инфекционисту или гепатологу.

Ограничения

Положительный anti-HDV не разграничивает активную и разрешившуюся инфекцию. Антитела сохраняются длительно после спонтанного разрешения коинфекции HBV/HDV, при этом РНК-HDV не определяется. Для характеристики статуса инфекции необходимо параллельное определение вирусной РНК. В рутинном порядке тест не применяется у HBsAg-отрицательных пациентов, поскольку HDV-инфекция в отсутствие HBV невозможна. У HBsAg-отрицательного пациента положительный anti-HDV чаще всего отражает ранее перенесённую коинфекцию HBV/HDV; интерпретация результата проводится в сочетании с полным профилем маркеров HBV (anti-HBc, anti-HBs) и при клинической необходимости — с определением вирусной РНК HDV для подтверждения отсутствия активной репликации. 
Серологическое окно при острой HDV-инфекции может затягиваться, особенно при коинфекции с HBV: антитела появляются с задержкой относительно клинических проявлений. Отрицательный результат на ранней стадии острого гепатита у пациента с эпидемиологическими показаниями не исключает HDV-инфекции; при сохраняющемся подозрении исследование повторяют через 4–8 недель или дополняют определением РНК-HDV. 
Ложноположительные результаты регистрируются с относительно низкой частотой и связаны с перекрёстной реактивностью при аутоиммунных заболеваниях, гипергаммаглобулинемии, ревматоидным фактором. У пациентов из популяций с низкой распространённостью HDV при положительном anti-HDV целесообразна верификация определением вирусной РНК. 
Положительный anti-HDV не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза «гепатит D». Окончательная клиническая интерпретация опирается на совокупность серологических, молекулярно-генетических и биохимических данных с обязательным учётом статуса HBV-инфекции. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего инфекциониста или гепатолога.