Антитела к тиреопероксидазе в крови (АТ-ТПО)

Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО, anti-TPO) относятся к иммуноглобулинам класса G и направлены против фермента тиреопероксидазы, обеспечивающего синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе. Тиреопероксидаза катализирует две последовательные реакции на молекуле тиреоглобулина: окисление йодида до активного йода и его присоединение к остаткам тирозина с образованием моно- и дийодтирозинов, а затем конденсацию йодированных тирозинов с образованием тироксина (T4) и трийодтиронина (T3). Без нормальной активности этого фермента синтез тиреоидных гормонов невозможен, и его врождённый дефицит проявляется тяжёлым гипотиреозом с раннего детского возраста. Тиреопероксидаза представляет мембранный гликопротеин с гем-содержащим активным центром, локализованный на апикальной мембране тиреоцитов, обращённой в полость фолликула. В отличие от тиреоглобулина, изолированного внутри фолликулярной полости и недоступного для иммунной системы в норме, тиреопероксидаза располагается на поверхности клетки и при нарушении целостности фолликулярной стенки оказывается легко доступной для иммунного распознавания. Этим объясняется её центральное положение среди тиреоидных аутоантигенов и высокая частота обнаружения антител именно к ТПО при аутоиммунной тиреоидной патологии.

Появление антител к тиреопероксидазе указывает на активный аутоиммунный процесс в щитовидной железе и сопровождает лимфоцитарную инфильтрацию тиреоидной паренхимы. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы относятся к самой распространённой группе органоспецифической аутоиммунной патологии в популяциях с достаточным потреблением йода, причём женщины поражаются в 5–10 раз чаще мужчин — соотношение, объясняемое влиянием половых гормонов на иммунную регуляцию и генетическими факторами, связанными с Х-хромосомой. Распространённость носительства АТ-ТПО возрастает с возрастом и достигает максимума у женщин старше 60 лет, где доходит до 15–20%. Семейный анамнез аутоиммунного тиреоидита и наличие других аутоиммунных заболеваний у пациента или его родственников повышают вероятность обнаружения АТ-ТПО, что отражает генетически обусловленную предрасположенность к аутоиммунной реактивности.

Антитела к тиреопероксидазе обнаруживаются у 90–95% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, у 70–80% пациентов с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса) и у 5–10% клинически здоровых лиц, преимущественно женщин. Высокая чувствительность и относительно высокая специфичность определяют центральное место АТ-ТПО среди серологических маркеров тиреоидной аутоиммунной патологии. В отличие от АТ-ТГ, ценность которых в диагностике аутоиммунного тиреоидита вспомогательная, АТ-ТПО служат основным лабораторным критерием для подтверждения аутоиммунной природы тиреоидной патологии.

Клиническое значение

Главное диагностическое применение АТ-ТПО сводится к подтверждению аутоиммунного тиреоидита Хашимото – хронического лимфоцитарного воспаления щитовидной железы с постепенной деструкцией паренхимы и развитием первичного гипотиреоза. Это самая распространённая причина гипотиреоза в популяциях с достаточным потреблением йода. Сочетание клинических признаков (диффузного увеличения железы плотной консистенции, ультразвуковой картины с гипоэхогенностью паренхимы и неоднородностью структуры, лабораторных признаков гипотиреоза по уровню ТТГ и тироксина) с повышенным титром АТ-ТПО подтверждает диагноз без необходимости в инвазивных методах исследования. У 5–10% пациентов с клинической картиной тиреоидита Хашимото АТ-ТПО остаются в пределах нормы; в этих случаях диагностическая стратегия дополняется определением других серологических маркеров тиреоидной аутоиммунной реактивности.

Эутиреоидное носительство АТ-ТПО — состояние, при котором у пациента с повышенным титром антител функция щитовидной железы остаётся сохранной (уровень ТТГ, свободного тироксина и трийодтиронина не выходит за границы нормы). Такое состояние не считают заболеванием, однако и не рассматривают как клинически нейтральное. Ежегодный риск перехода в субклинический гипотиреоз у носителей АТ-ТПО составляет 2–4 %. Этот риск заметно выше у женщин старше 60 лет, а также при исходно высоком титре антител и пограничном повышении ТТГ. Отсюда вытекает тактика ведения: регулярный мониторинг тиреоидной функции и назначение заместительной терапии при появлении первых биохимических признаков гипотиреоза. Медикаментозные вмешательства с целью снижения титра антител эутиреоидным носителям не показаны.

При ведении беременности АТ-ТПО приобретают самостоятельное прогностическое значение. Носительство антител у эутиреоидной женщины ассоциировано с повышенным риском гипотиреоза в первом триместре, послеродового тиреоидита, невынашивания беременности на ранних сроках. У женщин с субклиническим аутоиммунным процессом функциональный резерв щитовидной железы снижен, и на фоне физиологически возрастающей при беременности потребности в тиреоидных гормонах этот резерв может оказаться недостаточным. Скрининг АТ-ТПО на этапе планирования беременности или в ранние сроки позволяет выделить группу повышенного риска и обеспечить более частый контроль функции щитовидной железы. Послеродовый тиреоидит развивается у 5–8% всех родивших женщин и у 30–50% женщин-носительниц АТ-ТПО, что делает определение антител в раннем послеродовом периоде клинически оправданным при появлении симптомов тиреоидной дисфункции.

При диффузном токсическом зобе АТ-ТПО обнаруживаются у большинства пациентов и отражают сопутствующий компонент общей аутоиммунной реактивности. Ключевым серологическим маркером болезни Грейвса служат антитела к рецептору тиреотропного гормона, активирующие синтез гормонов и обеспечивающие тиреотоксикоз. АТ-ТПО при этом заболевании самостоятельной диагностической роли не имеют, однако их высокий титр ассоциирован с большей вероятностью развития гипотиреоза после терапии радиоактивным йодом или тиреоидэктомии за счёт продолжающейся аутоиммунной деструкции остаточной ткани. Это влияет на выбор объёма оперативного лечения и планирование заместительной терапии.

В дифференциальной диагностике других тиреоидных состояний АТ-ТПО используются для разграничения аутоиммунного и неаутоиммунного происхождения тиреоидной патологии. При узловом эутиреоидном зобе и при изолированных коллоидных узлах антитела остаются в пределах нормы; их повышение требует переоценки диагноза в сторону аутоиммунного компонента. При подостром тиреоидите де Кервена антитела обычно не повышаются, что отличает это состояние от аутоиммунных тиреоидитов. При послеродовом тиреоидите и при безболевом (молчащем) тиреоидите АТ-ТПО, как правило, повышены, что подтверждает их аутоиммунную природу.

АТ-ТПО регистрируются также при сахарном диабете 1 типа (у 15–30% пациентов), болезни Аддисона, витилиго, В12-дефицитной анемии, целиакии и других компонентах аутоиммунного полигландулярного синдрома, что отражает общую аутоиммунную предрасположенность пациента. У пациентов с СД 1 типа высокая частота сочетания с тиреоидной патологией оправдывает регулярный скрининг функции щитовидной железы и определение АТ-ТПО. У пациентов с другими компонентами полигландулярного синдрома выявление повышенного титра АТ-ТПО оправдывает регулярный мониторинг функции щитовидной железы независимо от наличия тиреоидных симптомов, поскольку риск манифестного аутоиммунного тиреоидита у них существенно выше популяционного.

Применение АТ-ТПО в педиатрической практике повторяет логику взрослой, но имеет возрастные особенности. Аутоиммунный тиреоидит у детей встречается реже, чем у взрослых, однако в подростковом возрасте, особенно у девочек, частота диагностики возрастает. Обнаружение АТ-ТПО у ребёнка с увеличением щитовидной железы, нарушениями роста, изменениями функции железы или принадлежностью к группе риска (СД 1 типа, синдром Дауна, синдром Тёрнера, семейный анамнез аутоиммунных заболеваний) подтверждает аутоиммунный характер процесса. Бессимптомное носительство у детей встречается значительно реже, чем у взрослых, и при его обнаружении требуется более активное наблюдение из-за более высокой вероятности перехода в манифестное заболевание.

Ограничения

Уровень АТ-ТПО слабо коррелирует с активностью аутоиммунного процесса, тяжестью гипотиреоза и эффективностью заместительной терапии. Высокий титр у одного пациента может сочетаться с длительно стабильной функцией щитовидной железы, тогда как умеренное повышение у другого может сопровождаться быстро прогрессирующим гипотиреозом. Антитела сохраняются годами после достижения эутиреоидного состояния на фоне заместительной терапии и не отражают компенсации заболевания, поэтому динамическое определение АТ-ТПО для оценки эффективности лечения нецелесообразно. 
АТ-ТПО могут обнаруживаться при системных аутоиммунных заболеваниях, включая системную красную волчанку, синдром Шёгрена, ревматоидный артрит, склеродермию, без сопутствующей тиреоидной патологии. У этих пациентов изолированное повышение антител отражает общую аутоиммунную реактивность и интерпретируется в контексте основного заболевания. 
АТ-ТПО не служат самостоятельным основанием для диагноза тиреоидной патологии и для решения о начале заместительной терапии. Тактика ведения определяется на основании совокупности данных: клинической картины, ультразвукового исследования, оценки функции щитовидной железы по уровню ТТГ и периферических тиреоидных гормонов. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего эндокринолога.