Антитела к тиреоглобулину в крови

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ, anti-Tg) относятся к иммуноглобулинам класса G и направлены против тиреоглобулина. Тиреоглобулин синтезируется щитовидной железой и служит исходным материалом для образования тиреоидных гормонов: тироксина (T4) и трийодтиронина (T3). В норме этот крупный белок содержится преимущественно внутри щитовидной железы и в системный кровоток поступает в незначительных количествах, недостаточных для развития иммунного ответа против него. Появление антител к тиреоглобулину в крови указывает на нарушение этой биологической изоляции: иммунная система получает доступ к собственному антигену, который в нормальных условиях для неё недоступен.

Специализированная анатомия щитовидной железы объясняет механизм такой изоляции. Тиреоглобулин накапливается в структурно-функциональной единице щитовидной железы (фолликуле), образованной слоем фолликулярных клеток (тиреоцитов) и заполненной коллоидной массой. Внутри фолликула молекула тиреоглобулина претерпевает ферментативные превращения: остатки тирозина в её составе при участии тиреопероксидазы йодируются и конденсируются с образованием тироксина и трийодтиронина. Гематофолликулярный барьер, формируемый плотными контактами между тиреоцитами, ограничивает контакт тиреоглобулина с системным кровотоком и иммунной системой. Любые процессы, нарушающие целостность этого барьера, открывают тиреоглобулину путь в кровь и создают условия для формирования антител против него: аутоиммунное воспаление, вирусные тиреоидиты, травмы, оперативные вмешательства, лучевая терапия области шеи. В большинстве клинически значимых случаев присутствие АТ-ТГ отражает не реактивный, а первичный аутоиммунный процесс, в основе которого лежит срыв иммунологической толерантности к тиреоидным антигенам.

Антитела к тиреоглобулину обнаруживаются у 70–80% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, у 30–40% пациентов с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса) и у 10–15% клинически здоровых лиц, преимущественно женщин зрелого возраста. Распространённость АТ-ТГ в общей популяции выше, чем антител к тиреопероксидазе, однако специфичность ниже. Значительная доля носителей АТ-ТГ не имеет ни клинических, ни лабораторных признаков тиреоидной патологии. Это определяет вспомогательную, а не первичную диагностическую роль маркера в большинстве клинических ситуаций, за исключением мониторинга после лечения дифференцированного рака щитовидной железы, где АТ-ТГ становятся центральным элементом интерпретации тиреоглобулина.

Клиническое значение

Наиболее значимая ниша применения АТ-ТГ относится к диагностике и мониторингу дифференцированного рака щитовидной железы. После тотальной тиреоидэктомии и абляции остаточной ткани радиоактивным йодом тиреоглобулин в крови больше не должен определяться, поэтому его концентрация служит маркером рецидива или метастазов. Однако присутствие АТ-ТГ нарушает измерение тиреоглобулина: антитела связывают молекулы антигена, искажают результат и могут давать ложно низкие значения, маскирующие персистенцию опухолевой ткани. По этой причине в современных протоколах ведения пациентов после радикального лечения рака щитовидной железы тиреоглобулин и АТ-ТГ определяются параллельно, и интерпретация уровня тиреоглобулина невозможна без учёта статуса антител. Динамика самих АТ-ТГ приобретает диагностическое значение: после успешной тиреоидэктомии и абляции уровень антител постепенно снижается в течение 1–4 лет. Стабилизация или нарастание титра расцениваются как косвенный признак сохранения тиреоидной ткани (нормальной остаточной или опухолевой) и требуют дополнительного обследования.

В диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы АТ-ТГ занимают вспомогательную позицию. При тиреоидите Хашимото, хроническом лимфоцитарном воспалении с постепенной деструкцией паренхимы и развитием первичного гипотиреоза, основным серологическим маркером служат антитела к тиреопероксидазе, обнаруживаемые у 90–95% пациентов. АТ-ТГ менее чувствительны и менее специфичны, поэтому их самостоятельное определение для подтверждения тиреоидита Хашимото нецелесообразно. Однако у 5–10% пациентов с клинически и ультразвуковой картиной аутоиммунного тиреоидита антитела к тиреопероксидазе остаются в пределах нормы, и в этих случаях обнаружение АТ-ТГ становится единственным серологическим аргументом в пользу аутоиммунной природы процесса.

При диффузном токсическом зобе ключевым серологическим маркером служат антитела к рецептору тиреотропного гормона, активирующие синтез гормонов и обеспечивающие тиреотоксикоз. АТ-ТГ обнаруживаются у трети пациентов с этим заболеванием, отражая сопутствующий компонент общей аутоиммунной реактивности к тиреоидным антигенам, но самостоятельного диагностического или прогностического значения не имеют.

Отдельная клиническая ниша связана с прогнозированием тиреоидной патологии у женщин при планировании и ведении беременности. Носительство АТ-ТГ у эутиреоидной женщины ассоциировано с повышенным риском гипотиреоза в первом триместре, послеродового тиреоидита и невынашивания беременности на ранних сроках. У женщин с субклиническим аутоиммунным процессом функциональный резерв щитовидной железы снижен, и на фоне физиологически возрастающей при беременности потребности в тиреоидных гормонах этот резерв может оказаться недостаточным. Скрининг АТ-ТГ совместно с антителами к тиреопероксидазе на этапе планирования или в ранние сроки беременности позволяет выделить группу повышенного риска и обеспечить более частый мониторинг функции щитовидной железы. Раннее выявление субклинических нарушений в этой группе меняет тактику ведения беременности.

В дифференциальной диагностике других тиреоидных состояний АТ-ТГ имеют ограниченную ценность. При подостром тиреоидите де Кервена антитела могут быть транзиторно повышены за счёт массивного выхода тиреоглобулина из разрушенных фолликулов с последующим развитием иммунного ответа, однако это явление вторичное и не отражает аутоиммунную природу заболевания. При узловом эутиреоидном зобе и при изолированных коллоидных узлах без признаков аутоиммунного процесса АТ-ТГ остаются в пределах нормы; их повышение в этой ситуации требует переоценки диагноза в сторону аутоиммунного компонента. Антитиреоидные антитела регистрируются также при сахарном диабете 1 типа, болезни Аддисона, витилиго, В12-дефицитной анемии и других компонентах аутоиммунного полигландулярного синдрома, отражая общую аутоиммунную предрасположенность пациента.

Ограничения

Носительство АТ-ТГ распространено в общей популяции и достигает 10–15% среди клинически здоровых лиц, преимущественно женщин зрелого возраста. Изолированное обнаружение антител без клинических, ультразвуковых и функциональных признаков тиреоидной патологии не служит основанием для диагноза заболевания и не требует терапевтических вмешательств. Прогностическая ценность бессимптомного носительства ограничена: лишь у части носителей в течение жизни развиваются клинически значимые тиреоидные нарушения, и предсказать конкретный исход на индивидуальном уровне по уровню антител не удаётся. 
Уровень АТ-ТГ слабо коррелирует с активностью аутоиммунного процесса и тяжестью клинических проявлений. Высокий титр у одного пациента с тиреоидитом Хашимото может сочетаться с длительно стабильной функцией щитовидной железы, тогда как умеренное повышение у другого может сопровождаться быстро прогрессирующим гипотиреозом. По этой причине динамическое определение АТ-ТГ для оценки активности тиреоидита и эффективности заместительной терапии нецелесообразно: антитела сохраняются годами после достижения эутиреоидного состояния и не отражают компенсации заболевания. 
Антитела к тиреоглобулину могут обнаруживаться при системных аутоиммунных заболеваниях, включая системную красную волчанку, синдром Шёгрена, ревматоидный артрит, аутоиммунный гепатит, без сопутствующей тиреоидной патологии, отражая общую аутоиммунную реактивность. У этих пациентов изолированное повышение АТ-ТГ требует осторожной интерпретации в контексте основного заболевания. 
АТ-ТГ не служат самостоятельным основанием для диагноза тиреоидной патологии. Клиническое решение принимается на основании совокупности данных: клинической картины, ультразвукового исследования, оценки функции щитовидной железы и в ряде случаев цитологического исследования. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего эндокринолога.