Антитела к риккетсии Провачека (Rickettsia prowazekii) в крови, РПГА

Антитела к возбудителю сыпного тифа Rickettsia prowazekii появляются в крови к концу первой недели от начала болезни и сохраняются длительно после перенесённой инфекции, отражая гуморальный иммунный ответ. Полуколичественное определение антител в крови методом реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) применяется для подтверждения сыпного тифа и болезни Брилля—Цинссера (рецидивная форма сыпного тифа, развивающаяся через многие годы после первичной инфекции) при характерной клинической картине и эпидемиологических данных; серологическое исследование является основным методом лабораторного подтверждения сыпного тифа в рутинной практике.

Гуморальный иммунный ответ при сыпном тифе развивается с участием антител классов IgM, IgG и IgA. Антитела появляются в крови к концу первой недели от начала болезни и достигают максимального уровня в течение первых двух недель. Для подтверждения свежего сыпнотифозного процесса исследование проводят в парных сыворотках: первую пробу берут в ранние сроки болезни, вторую в рекомендованные сроки динамического наблюдения; диагностически значимым считается четырёхкратное и более нарастание титра. При болезни Брилля—Цинссера уровень антител быстро нарастает с первых дней болезни, поскольку иммунная система «помнит» возбудителя по первичной инфекции и быстро реагирует на его повторное появление. Антитела класса IgG сохраняются в крови переболевших длительно: годы и десятилетия после первичной инфекции, что позволяет ретроспективно подтверждать перенесённый сыпной тиф в анамнезе.

Сыпной тиф (вшивый тиф) — острая инфекционная болезнь с тяжёлой лихорадкой, характерной кожной сыпью и поражением центральной нервной системы. Возбудитель передаётся через платяных вшей, поэтому болезнь исторически связана с условиями скученности, плохой санитарии, войн и стихийных бедствий. В современной России сыпной тиф регистрируется крайне редко благодаря системе эпидемиологического надзора и эффективному контролю педикулёза. Однако сохраняется отдельная клиническая ситуация, болезнь Брилля—Цинссера: рецидив сыпного тифа у людей, перенёсших первичную инфекцию в прошлом с возможной реактивацией возбудителя через многие годы или десятилетия при снижении общего иммунитета. 
Возбудителем сыпного тифа является Rickettsia prowazekii (риккетсия Провачека), мелкая грамотрицательная бактерия рода Rickettsia, относящаяся к облигатно внутриклеточным паразитам (то есть может размножаться только внутри клеток хозяина, а не во внешней среде или в питательных средах). Возбудитель проникает в организм человека через повреждённую кожу при втирании заражённых испражнений вши и захватывается клетками внутренней выстилки мелких сосудов (эндотелий), где размножается. Размножение возбудителя в эндотелии вызывает распространённый васкулит, воспалительное поражение мелких сосудов, лежащее в основе всех клинических проявлений сыпного тифа: характерная сыпь возникает из-за повреждения сосудов кожи, тифозный энцефалит развивается при поражении сосудов головного мозга, нарушение работы сердца связано с поражением сосудов миокарда. После выздоровления Rickettsia prowazekii может длительно сохраняться в организме переболевших людей в латентном (неактивном) состоянии; именно эта особенность определяет возможность развития болезни Брилля—Цинссера через многие годы после первичной инфекции. 
Источником инфекции является больной человек: он заразен около 20 дней начиная с последних дней инкубационного периода. Эпидемический сыпной тиф исторически связан с войнами, голодом, лагерями для перемещённых лиц и условиями плохой санитарии; крупные эпидемии сыпного тифа сопровождали обе мировые войны и периоды социальных потрясений. В современной России эпидемический сыпной тиф регистрируется крайне редко.

Клиническая картина сыпного тифа развивается после инкубационного периода 7–14 дней. Болезнь начинается остро, с подъёмом температуры до 39–40°C, выраженной головной болью, общей слабостью, бессонницей, возбуждением. На 4–6 день болезни появляется характерная сыпь: мелкие пятна и точечные кровоизлияния на коже преимущественно на боковых поверхностях туловища, груди и на сгибательных поверхностях конечностей. Поражение нервной системы проявляется тифозным энцефалитом с бредом, галлюцинациями, нарушением сознания, менингеальными симптомами; возможны полирадикулоневрит (множественное поражение корешков и периферических нервов) и психоз. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется снижением артериального давления, учащённым сердцебиением, миокардитом. Возможны тяжёлые осложнения: тромбофлебиты (воспаление вен с образованием тромбов), эндартерииты (воспаление внутренней оболочки артерий), тромбоэмболия лёгочных артерий, кровоизлияния в головной мозг. Болезнь Брилля—Цинссера протекает обычно легче первичного сыпного тифа: лихорадка менее высокая, сыпь скудная или отсутствует, продолжительность болезни меньше; диагноз нередко устанавливается ретроспективно по серологическим данным.

Клиническое значение

При обследовании пациентов с лихорадкой неясного происхождения, характерной сыпью на боковых поверхностях туловища и конечностей и неврологической симптоматикой определение антител к Rickettsia prowazekii применяется для подтверждения сыпнотифозной природы болезни. Серологическое исследование становится информативным к концу первой недели болезни, когда антитела начинают вырабатываться в выявляемых количествах; максимального уровня уровень антител достигает в течение первых двух недель болезни. При подозрении на болезнь Брилля—Цинссера у пожилых пациентов с лихорадкой и сыпью определение антител к Rickettsia prowazekii поддерживает диагностический поиск через выявление быстрого нарастания уровня антител с первых дней болезни как анамнестического ответа сформированной много лет назад иммунной памяти. Анамнестический эпизод эпидемического сыпного тифа в прошлом (особенно у пациентов, переживших Великую Отечественную войну и послевоенный период) дополнительно поддерживает гипотезу о болезни Брилля—Цинссера. Исследование в парных сыворотках рекомендуется проводить на 7 и 12–15 дни болезни; нарастание уровня антител в 4 раза и более между парными пробами является диагностически значимым показателем свежего сыпнотифозного процесса.

При дифференциальной диагностике лихорадочных состояний с кожной сыпью определение антител к Rickettsia prowazekii применяется для исключения или подтверждения сыпнотифозной природы болезни. Дифференциальный поиск при остром лихорадочном синдроме с экзантемой включает широкий круг возбудителей: вирусные инфекции (корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, инфекции, вызванные парвовирусом B19), бактериальные инфекции (менингококковая инфекция, скарлатина, лептоспироз, вторичный сифилис), системные ревматологические болезни. Серологическое обследование на сыпной тиф методом РПГА проводится в составе комплекса исследований при наличии характерных клинических признаков (розеолёзно-петехиальная сыпь на боковых поверхностях туловища, тифозный энцефалит) и эпидемиологических данных, подтверждающих возможную экспозицию к возбудителю.

При обследовании пациентов из групп эпидемиологического риска по сыпному тифу определение антител к Rickettsia prowazekii применяется для выявления возможного заражения. Группы повышенного риска включают: лиц с длительно сохраняющимся педикулёзом (особенно платяным); лиц без определённого места жительства; пациентов учреждений социальной защиты с условиями скученности; мигрантов и беженцев из регионов с сохраняющейся циркуляцией возбудителя; работников учреждений, где регистрируется педикулёз среди контингента. Серологическое обследование лиц из групп риска проводится при появлении лихорадочного синдрома с возможной риккетсиозной природой или при необходимости ретроспективной оценки эпидемиологически значимых эпизодов в анамнезе.

В Российской Федерации сыпной тиф (эпидемический сыпной тиф, болезнь Брилля—Цинссера) подлежит обязательной регистрации в системе эпидемиологического надзора Роспотребнадзора согласно СанПиН 3.3686-21; каждый подтверждённый случай служит основанием для эпидемиологического расследования с обследованием контактных лиц и противоэпидемическими мерами, включая обработку очагов педикулёза. Диагностика и лечение сыпного тифа проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями МЗ РФ.

Ограничения

Однократное определение титра антител не разграничивает текущую и перенесённую ранее инфекцию, для подтверждения свежей инфекции применяется исследование парных сывороток с оценкой динамики уровня антител. В первые дни от начала болезни антитела могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне; отрицательный результат в раннем периоде не исключает сыпного тифа, и при сохраняющемся клиническом подозрении исследование повторяют в рекомендованные сроки динамического наблюдения (7 и 12–15 дни болезни). 
Тест ориентирован на выявление антител к Rickettsia prowazekii, однако из-за антигенного родства риккетсий группы сыпного тифа возможна перекрёстная реактивность, прежде всего с Rickettsia typhi (возбудитель эндемического сыпного тифа); в меньшей степени возможна перекрёстная реактивность с антителами к риккетсиям группы клещевых пятнистых лихорадок. Возможны ложноположительные результаты при ревматологических болезнях с поликлональной активацией B-лимфоцитов (одновременной активацией многих клонов B-лимфоцитов) и при наличии ревматоидного фактора в крови. 
У пациентов с гуморальным иммунодефицитом выработка антител может быть ослабленной или отсроченной. У пациентов, получающих антибактериальную терапию (преимущественно тетрациклинами или хлорамфениколом), начатую до серологического исследования, выработка антител может быть ослабленной из-за быстрого подавления возбудителя; интерпретация результата проводится с учётом сроков начала лечения.