Антинейтрофильные цитоплазматические антитела IgG (АНЦА/ANCA): PR3, MPO, эластаза, катепсин G, BPI, лактоферрин, лизоцим

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) представляют собой аутоантитела, направленные против белков нейтрофильных гранул. В норме эти белки находятся внутри клетки и практически недоступны иммунной системе, однако при воспалительной активации нейтрофила часть гранулярных белков перемещается на поверхность клетки и высвобождается во внеклеточное пространство. Связывание с ними аутоантител дополнительно активирует нейтрофил: клетка высвобождает протеолитические ферменты и активные формы кислорода, повреждающие стенку прилежащего мелкого сосуда. Так формируется некротизирующее воспаление сосудистой стенки, лежащее в основе АНЦА-ассоциированного поражения сосудов. 
Исследование применяют прежде всего при подозрении на системный васкулит мелких сосудов, при котором иммунное воспаление повреждает сосуды разных органов, чаще всего почек, лёгких и верхних дыхательных путей. Выявление АНЦА поддерживает диагноз при соответствующей клинической картине и помогает уточнить иммунологический профиль заболевания. Наиболее тесно эти антитела связаны с гранулематозом с полиангиитом (болезнь Вегенера), микроскопическим полиангиитом и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (синдром Чарга–Стросс). Эти заболевания различаются преобладающим органным поражением: для гранулематоза с полиангиитом характерно вовлечение дыхательных путей и почек, для микроскопического полиангиита характерно поражение почек и лёгочный капиллярит, для эозинофильного гранулематоза с полиангиитом — сочетание васкулита с бронхиальной астмой и эозинофилией. Панель определяет антитела сразу к нескольким антигенным мишеням.

Состав панели

Диагностическое ядро панели составляют антитела к двум ферментам нейтрофильных гранул: протеиназе 3 (PR3) и миелопероксидазе (MPO) . Протеиназа 3 относится к сериновым протеазам азурофильных гранул, и антитела к ней являются основной серологической специфичностью, поддерживающей диагноз гранулематоза с полиангиитом. Миелопероксидаза использует перекись водорода для образования гипохлорита, одного из ключевых микробицидных механизмов нейтрофила, а антитела к ней чаще связаны с микроскопическим полиангиитом и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом. Именно эти две специфичности при соответствующей клинической картине помогают уточнить наиболее вероятный вариант болезни. 
К остальным компонентам панели относятся эластаза , катепсин G , бактерицидный белок BPI , лактоферрин и лизоцим . Эластаза и катепсин G, как и протеиназа 3, относятся к сериновым протеазам азурофильных гранул, тогда как BPI (бактерицидный белок, повышающий проницаемость наружной мембраны грамотрицательных бактерий), лактоферрин и лизоцим входят в антимикробный аппарат нейтрофила. Антитела к этим мишеням встречаются реже и слабее связаны с системным васкулитом, чаще отражая хроническое воспаление иной природы: воспалительные заболевания кишечника, хронические инфекции и лекарственно-индуцированную реактивность. Они расширяют профиль и помогают распознать нетипичные антинейтрофильные антитела, тогда как для оценки варианта васкулита основными остаются протеиназа 3 и миелопероксидаза.

Клиническое значение

Антитела к протеиназе 3 (PR3-АНЦА) с высокой специфичностью поддерживают диагноз гранулематоза с полиангиитом (болезни Вегенера) и выявляются у большинства пациентов с активной генерализованной формой, особенно при сочетанном поражении верхних дыхательных путей, лёгких и почек с быстропрогрессирующим гломерулонефритом и активным мочевым осадком. При ограниченных формах с преобладанием ЛОР-проявлений, таких как хронический риносинусит с кровянистыми корками в носу, седловидная деформация носа, средний отит и подскладочный стеноз гортани и трахеи, частота PR3-АНЦА ниже, поэтому отрицательный результат при характерной картине заболевание не исключает. PR3-позитивное течение чаще сопровождается гранулематозным поражением и более высоким риском рецидива; повторное нарастание уровня у части пациентов опережает обострение, однако совпадает с активностью не всегда, поэтому изолированный рост уровня без новых клинических проявлений не рассматривается как самостоятельный признак клинического рецидива.

Антитела к миелопероксидазе (MPO-АНЦА) чаще выявляются при микроскопическом полиангиите, эозинофильном гранулематозе с полиангиитом (синдроме Чарга–Стросс) и почечно-ограниченном малоиммунном гломерулонефрите с полулуниями, то есть при вариантах с преобладанием почечного и лёгочного поражения без выраженного гранулематозного компонента. При микроскопическом полиангиите MPO-позитивность особенно значима при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, диффузном альвеолярном кровотечении, кожной пурпуре и периферической нейропатии. При эозинофильном гранулематозе с полиангиитом MPO-позитивность чаще соответствует васкулитному фенотипу с гломерулонефритом и множественным мононевритом, тогда как при MPO-негативном варианте на первый план выходят эозинофильные органные проявления с лёгочными инфильтратами и поражением сердца; отрицательный MPO-результат при астме, эозинофилии, лёгочных инфильтратах и кардиальном поражении эозинофильный гранулематоз с полиангиитом не исключает. MPO-позитивное течение реже даёт гранулематозное поражение дыхательных путей и несколько реже рецидивирует, хотя прогноз во многом определяется тяжестью почечного и лёгочного вовлечения. Динамику MPO-АНЦА, как и PR3-АНЦА, оценивают только вместе с клиническими признаками активности, функцией почек и мочевым осадком.

Изолированная реактивность к лактоферрину, BPI, эластазе, катепсину G или лизоциму без антител к PR3 и MPO не формирует типичный серологический профиль АНЦА-ассоциированного васкулита и чаще отражает хроническое воспаление иной природы. Антитела к BPI связаны с хронической бактериальной колонизацией дыхательных путей при муковисцидозе и бронхоэктазах, а также с длительной инфекционной нагрузкой; антитела к лактоферрину встречаются при воспалительных заболеваниях кишечника, прежде всего при язвенном колите и первичном склерозирующем холангите, а также при аутоиммунных и лекарственных вариантах реактивности; антитела к эластазе характерны для лекарственно-индуцированной реактивности, особенно связанной с кокаином, загрязнённым левамизолом; антитела к катепсину G и лизоциму расширяют профиль при нетипичной антинейтрофильной реактивности на фоне хронического воспаления, инфекционных и аутоиммунных состояний. Эти специфичности помогают объяснить положительный результат панели при отсутствии антител к протеиназе 3 и миелопероксидазе и характеризуют расширенный или нетипичный профиль антинейтрофильной реактивности; при оценке классических АНЦА-ассоциированных васкулитов основной диагностический вес сохраняют PR3- и MPO-АНЦА.

Отрицательный результат снижает вероятность системного васкулита, особенно при генерализованном почечном или лёгочно-почечном поражении, но сохраняется при ограниченном гранулематозе с полиангиитом, АНЦА-негативном эозинофильном гранулематозе и морфологически подтверждённом малоиммунном гломерулонефрите. Отсутствие антител к PR3 и MPO особенно важно: оно снижает вероятность классического АНЦА-ассоциированного васкулита, но не переводит второстепенные специфичности в равноценные диагностические маркеры. Положительный результат вне характерной клинической картины возможен при лекарственно-индуцированной АНЦА-реактивности, в том числе на фоне приёма пропилтиоурацила и других антитиреоидных препаратов, гидралазина, миноциклина и кокаина, загрязнённого левамизолом, при хронической инфекции, включая инфекционный эндокардит, а также при воспалительных заболеваниях кишечника и системных аутоиммунных заболеваниях. При лёгочно-почечном синдроме результат АНЦА интерпретируют вместе с признаками анти-БМК-заболевания, иммунокомплексных гломерулонефритов и системной красной волчанки, поскольку сходная клиническая картина может быть связана с разными механизмами повреждения клубочков и альвеолярных капилляров. Поэтому изолированно положительный результат без органных проявлений диагноз не подтверждает и имеет диагностический вес только в связи с клинической картиной, активным мочевым осадком, функцией почек и признаками лёгочного вовлечения.

Что влияет на результат анализа

Активность болезни и лечение меняют уровень антител. Глюкокортикоиды, цитостатическая и B-клеточно-направленная иммуносупрессия могут снижать титр АНЦА; степень снижения индивидуальна и не всегда совпадает с клинической ремиссией или восстановлением функции поражённого органа. При наблюдении сопоставимость повторных измерений зависит от стабильности условий определения, и наибольшую значимость имеет направленная динамика уровня, совпадающая с органными проявлениями. Инфекционно-воспалительный и лекарственный фон повышает вероятность положительных результатов вне первичного системного васкулита. Особенно это касается антител к второстепенным антигенам гранул и множественной реактивности; отдельный источник составляет лекарственно-индуцированный АНЦА-профиль, при котором чаще преобладают MPO-АНЦА. Сопутствующие аутоиммунные и инфекционные заболевания меняют предварительную вероятность АНЦА-позитивности и влияют на трактовку результата. При признаках поражения почек результат сопоставляют с мочевым осадком, скоростью изменения функции почек и морфологической картиной, поскольку эти данные определяют клинический вес АНЦА-позитивности.