Антиген D системы Резус (резус-фактор)

Система Резус (Rh) является второй по клинической значимости системой эритроцитарных антигенов после системы ABO. Она включает более 50 антигенов, из которых пять имеют основное клиническое значение: D, C, c, E, e. Антиген D (RhD) — наиболее иммуногенный из всех эритроцитарных антигенов за пределами системы ABO: его способность вызывать иммунный ответ у реципиента при попадании в несовместимый организм значительно превышает иммуногенность всех остальных эритроцитарных антигенов. Именно наличие или отсутствие антигена D на поверхности эритроцитов определяет резус-принадлежность человека: лица, на эритроцитах которых присутствует антиген D, обозначаются как резус-положительные (Rh+), лица, у которых антиген D отсутствует, — как резус-отрицательные (Rh−).
В европейской популяции, включая Россию, приблизительно 85% людей являются резус-положительными и 15% — резус-отрицательными. В азиатских популяциях доля резус-отрицательных лиц значительно ниже (менее 1% среди японцев и китайцев), в африканских — приблизительно 5–8%, у коренных народов Южной Америки резус-отрицательные встречаются крайне редко. Резус-принадлежность определяется генетически (ген RHD на хромосоме 1), наследуется от родителей и не изменяется на протяжении жизни.
Данное исследование определяет наличие или отсутствие антигена D на поверхности эритроцитов пациента. Результат является фундаментальной характеристикой крови, без которой невозможны безопасная гемотрансфузия и адекватное ведение беременности.

Клиническое значение

Трансфузионная безопасность . Переливание резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту является одной из наиболее опасных иммунологических ситуаций в трансфузиологии. При первом контакте с антигеном D иммунная система резус-отрицательного реципиента распознаёт его как чужеродный и вырабатывает анти-D-антитела (аллоиммунизация, сенсибилизация). Первая несовместимая трансфузия может не вызвать клинически выраженной реакции, однако при повторном переливании резус-положительной крови уже сенсибилизированному реципиенту развивается тяжёлая гемолитическая трансфузионная реакция: массивное разрушение перелитых эритроцитов, гемоглобинемия, гемоглобинурия, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, шок — состояние, угрожающее жизни. Определение резус-фактора перед каждой гемотрансфузией и подбор резус-совместимой крови является абсолютным стандартом трансфузиологии во всём мире. Резус-отрицательным реципиентам переливаются только резус-отрицательные эритроцитарные компоненты.
Аллоиммунизация к антигену D может произойти не только при гемотрансфузии, но и при любом контакте с резус-положительными эритроцитами: трансплацентарное кровотечение при беременности, выкидыш, аборт, инвазивные акушерские процедуры (амниоцентез, кордоцентез, биопсия хориона), внематочная беременность, ручное отделение плаценты, травма живота у беременной. Однажды сформировавшиеся анти-D-антитела сохраняются пожизненно и делают все последующие контакты с резус-положительными эритроцитами потенциально опасными.

Акушерство и профилактика гемолитической болезни плода и новорождённого (ГБПиН) . Резус-конфликт — ситуация, при которой резус-отрицательная мать вынашивает резус-положительный плод (унаследовавший антиген D от отца). При прохождении эритроцитов плода в кровоток матери (трансплацентарное кровотечение, наиболее частое в третьем триместре и в родах) иммунная система матери может выработать анти-D-антитела класса IgG, которые способны проникать через плаценту. При последующей беременности резус-положительным плодом эти антитела атакуют эритроциты плода, вызывая их разрушение (гемолиз). Клинические последствия — гемолитическая болезнь плода и новорождённого: анемия, желтуха (гипербилирубинемия), водянка плода (hydrops fetalis), в тяжёлых случаях — внутриутробная гибель. Первая беременность резус-положительным плодом, как правило, протекает без конфликта (антитела ещё не сформировались), однако сенсибилизация происходит именно во время первой беременности или первых родов, и каждая последующая беременность резус-положительным плодом несёт нарастающий риск.
Профилактика резус-сенсибилизации является одним из наиболее успешных достижений профилактической медицины XX века. Введение антирезусного иммуноглобулина (анти-D иммуноглобулина) резус-отрицательной несенсибилизированной матери связывает и элиминирует фетальные резус-положительные эритроциты из кровотока матери до того, как иммунная система их распознает, предотвращая формирование анти-D-антител. Профилактика проводится в установленные сроки: на 28–30 неделе беременности профилактически и в течение 72 часов после родов резус-положительным ребёнком, а также после любого потенциально сенсибилизирующего события (выкидыш, аборт, амниоцентез, кордоцентез, биопсия хориона, внематочная беременность, травма живота). Эта мера практически полностью устраняет риск ГБПиН. Определение резус-фактора матери при постановке на учёт по беременности является обязательным и определяет всю дальнейшую тактику ведения: необходимость определения резус-фактора отца, мониторинг анти-D-антител, решение о введении анти-D иммуноглобулина, при необходимости — неинвазивное определение резус-фактора плода по свободной фетальной ДНК в крови матери.

Слабые и частичные варианты антигена D . У небольшой части людей (приблизительно 0,2–1% в европейских популяциях) антиген D экспрессируется в ослабленной форме (weak D) или в изменённой структурной конфигурации (partial D). При стандартном типировании эти варианты могут давать ослабленную или отрицательную реакцию, что приводит к ошибочному определению как Rh−. Клиническое значение слабых и частичных вариантов неодинаково: носители weak D (наиболее распространённые типы 1, 2, 3) в большинстве случаев могут безопасно получать резус-положительную кровь и не нуждаются в анти-D профилактике при беременности, тогда как носители partial D (антиген с отсутствующими эпитопами) способны вырабатывать анти-D-антитела к «недостающим» эпитопам и должны рассматриваться как резус-отрицательные для целей трансфузии и акушерства. При обнаружении ослабленной реакции при стандартном типировании рекомендуется углублённое серологическое и молекулярное (генотипирование RHD) исследование для определения конкретного варианта и выработки индивидуальных рекомендаций.

Обследование доноров крови . Определение резус-фактора является обязательным элементом обследования каждого донора. Резус-отрицательная кровь маркируется соответствующим образом и используется для переливания резус-отрицательным реципиентам. Потребность в резус-отрицательных компонентах крови постоянно высока, поскольку резус-отрицательные реципиенты могут получать только резус-отрицательную кровь, тогда как резус-положительные — любую.

Предоперационное обследование . Определение резус-фактора входит в стандартный предоперационный набор исследований перед любым оперативным вмешательством, при котором возможна кровопотеря и потребность в гемотрансфузии. Знание группы крови и резус-фактора до операции позволяет заблаговременно подготовить совместимые компоненты крови.

Трансплантация органов и костного мозга . Определение резус-фактора донора и реципиента необходимо для выработки трансфузионной тактики в пери- и посттрансплантационном периоде. При трансплантации костного мозга резус-фактор донора и реципиента могут не совпадать, что требует специального подхода к трансфузионной поддержке и мониторинга смены резус-принадлежности после приживления трансплантата: эритроциты реципиента постепенно замещаются эритроцитами донорского фенотипа, и резус-фактор пациента может измениться.

Неонатология . Определение резус-фактора новорождённого, рождённого от резус-отрицательной матери, является обязательным для решения вопроса о необходимости введения анти-D иммуноглобулина матери в послеродовом периоде (вводится только если ребёнок резус-положительный) и для диагностики ГБПиН.

Гематология . У пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) определение резус-фактора может быть затруднено из-за наличия аутоантител на поверхности эритроцитов, интерферирующих с реагентами. В таких случаях необходимы специальные методики (обработка эритроцитов хлороквином или ЭДТА/глицин-кислотой, молекулярное генотипирование).

Ограничения

Стандартное серологическое типирование определяет наличие или отсутствие антигена D на эритроцитах, но не идентифицирует слабые (weak D) и частичные (partial D) варианты, которые могут давать ослабленную или ложноотрицательную реакцию. При подозрении на слабый или частичный вариант D (ослабленная реакция при типировании, расхождение результатов при использовании разных реагентов, семейный анамнез противоречивых определений резус-фактора) рекомендуется углублённое серологическое исследование и молекулярное генотипирование гена RHD.
Недавние гемотрансфузии (в пределах 3 месяцев) могут приводить к ложному результату: перелитые эритроциты другого резус-фактора циркулируют в крови реципиента и определяются при типировании. Для достоверного определения собственного резус-фактора после недавней трансфузии рекомендуется молекулярное генотипирование или повторное типирование после элиминации донорских эритроцитов (через 3–4 месяца).
При аутоиммунной гемолитической анемии аутоантитела на поверхности эритроцитов могут интерферировать с реагентами, приводя к ложноположительным или неинтерпретируемым результатам. Необходимы специальные методики или молекулярное типирование.
После трансплантации костного мозга резус-фактор пациента может измениться на донорский, что необходимо учитывать при трансфузионной поддержке и повторном типировании.
Результат «Rh−» не исключает наличия других клинически значимых антигенов системы Резус (C, c, E, e). Для расширенного фенотипирования предназначено отдельное исследование — Rh (C, E, c, e), Kell — фенотипирование.
Исследование не определяет наличие анти-D-антител в сыворотке. Для выявления антител необходим отдельный скрининг аллоантител (непрямая проба Кумбса).

Результат интерпретируется врачом-трансфузиологом, акушером-гинекологом или иммуногематологом.