ПЦР-анализ на инфекции, передаваемые половым путем (ЗППП/ИППП-12 + КВМ)

• Обследование при клинических признаках инфекции урогенитального тракта — уретрите, цервиците, вагините, эндометрите, сальпингите — для установления этиологии и выбора таргетной терапии.
• Обследование лиц с незащищённым половым контактом с партнёром, имеющим подтверждённую ИППП или клинические симптомы, для раннего выявления возбудителей до развития осложнений.
• Обследование при смене полового партнёра или наличии нескольких партнёров для уточнения инфекционного статуса, особенно при отсутствии симптомов, характерных для бессимптомного течения хламидийной и трихомонадной инфекций.
• Обследование при бесплодии у женщин и мужчин, а также при привычном невынашивании беременности для исключения роли ИППП в нарушении репродуктивной функции.
• Прегравидарная подготовка и обследование при планировании беременности для выявления и санации инфекций, способных привести к внутриутробному инфицированию плода или осложнениям гестации.
• Обследование при воспалительных заболеваниях органов малого таза, в том числе хронических и рецидивирующих, для уточнения спектра возбудителей и коррекции терапии.
• Контроль эффективности проведённого лечения ИППП в сроки, рекомендованные клиническими протоколами, для подтверждения элиминации возбудителя.
• Обследование перед инвазивными гинекологическими и урологическими вмешательствами (гистероскопия, ВМС, биопсия эндометрия, трансуретральные манипуляции) для снижения риска восходящего инфицирования.
• Может рассматриваться при дискомфорте в урогенитальной области неясной этиологии, дизурии или патологических выделениях, когда рутинное обследование не выявило причины.

Общие требования:

• Биоматериалом служит соскоб эпителиальных клеток урогенитального тракта, поэтому подготовка направлена на сохранение микрофлоры в её естественном состоянии и получение достаточного количества клеточного материала для анализа.
• Женщинам рекомендуется планировать исследование вне менструального кровотечения: оптимально за несколько дней до начала менструации или через 1–3 дня после её завершения.
• Мужчинам перед взятием соскоба из уретры следует воздержаться от мочеиспускания минимум 2–3 часа, так как моча смывает клетки эпителия и снижает диагностическую ценность пробы.

Диета:

• Специальных пищевых ограничений исследование не требует. Приём пищи и жидкости не влияет на результат ПЦР урогенитального соскоба.

Лекарственные препараты:

• Забор материала проводится не ранее чем через 14 дней после окончания системной антибактериальной или противопротозойной терапии. Более ранние сроки могут привести к ложноотрицательному результату.
• Местные антисептики, вагинальные свечи, спринцевания и инстилляции в уретру отменяют не менее чем за 48–72 часа до исследования.
• О применении любых лекарственных средств целесообразно заранее сообщить лечащему врачу.

Другие ограничения:

• За 2–3 суток до исследования следует исключить половые контакты.
• В течение 24 часов перед процедурой не рекомендуются трансвагинальное УЗИ, кольпоскопия и любые инструментальные манипуляции на органах малого таза.
• В день сдачи анализа туалет наружных половых органов проводится обычной водой без использования мыла, гелей и антисептиков.
• Приём алкоголя, курение и физические нагрузки на результат ПЦР не влияют, однако общего состояния пациента придерживаться стоит: избегать переохлаждения и избыточного стресса накануне визита.

Варианты клинических интерпретаций

Обнаружение Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis или Mycoplasma genitalium в образце подтверждает наличие инфекции независимо от того, предъявляет ли пациент жалобы. Каждый из этих четырёх возбудителей является облигатным патогеном, и положительный результат требует лечения, обследования половых партнёров и, для хламидиоза и гонореи, уведомления эпидемиологической службы. Бессимптомное течение не снижает клинической значимости находки: хламидиоз и гонорея при отсутствии лечения могут приводить к восходящей инфекции, ВЗОМТ, трубному бесплодию и осложнениям беременности. При обнаружении гонококка рекомендуется дополнительный бактериологический посев для определения антибиотикочувствительности, поскольку устойчивость N. gonorrhoeae к антибиотикам является нарастающей клинической проблемой. При обнаружении M. genitalium актуален вопрос макролидной резистентности, и при наличии возможности целесообразно проведение тестирования на мутации резистентности перед выбором схемы терапии.

Обнаружение Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. или Gardnerella vaginalis у пациента с симптомами воспаления урогенитального тракта (выделения, дизурия, зуд, диспареуния) может указывать на участие этих микроорганизмов в воспалительном процессе, однако только при условии, что облигатные возбудители (хламидии, гонококк, трихомонады, M. genitalium) исключены. Если одновременно обнаружен и облигатный патоген, клиническое значение условно-патогенной находки, как правило, вторично — симптоматика с высокой вероятностью объясняется облигатным возбудителем. Обнаружение M. hominis, Ureaplasma spp. или Gardnerella vaginalis при полном отсутствии жалоб и клинических признаков воспаления расценивается как бессимптомное носительство и в подавляющем большинстве случаев не требует лечения. Назначение антибактериальной терапии исключительно на основании такой находки без клинических проявлений не поддерживается действующими рекомендациями и сопряжено с риском побочных эффектов и формирования устойчивости.

Обнаружение Candida albicans интерпретируется аналогично — в контексте симптомов. При наличии характерных проявлений вульвовагинального кандидоза (зуд, жжение, творожистые выделения, отёчность слизистой) результат подтверждает грибковую этиологию. При отсутствии жалоб обнаружение Candida отражает колонизацию, которая широко распространена среди здоровых женщин и не требует противогрибковой терапии. У мужчин бессимптомное носительство Candida также встречается и, как правило, не является показанием к лечению.

Обнаружение ДНК вируса простого герпеса 1 и/или 2 типа наиболее информативно при наличии везикулёзных, эрозивных или язвенных поражений аногенитальной области. В этой ситуации результат подтверждает герпетическую этиологию и позволяет дифференцировать генитальный герпес с сифилитическим шанкром, мягким шанкром, контактным дерматитом и другими причинами генитальных язв. При отсутствии видимых поражений обнаружение ДНК ВПГ может отражать бессимптомное выделение вируса со слизистых оболочек, которое периодически происходит у большинства серопозитивных лиц. Данная панель не дифференцирует ВПГ-1 и ВПГ-2; для типоспецифической идентификации, которая имеет значение для прогнозирования частоты рецидивов (ВПГ-2 рецидивирует значительно чаще), могут потребоваться дополнительные исследования.

Обнаружение ДНК цитомегаловируса в урогенитальном тракте у иммунокомпетентного взрослого, как правило, не имеет самостоятельного клинического значения. ЦМВ-инфекция широко распространена (серопозитивны 50–80% взрослых), и бессимптомное выделение вируса со слизистых встречается часто, особенно у молодых сексуально активных лиц. У пациентов с иммунодефицитом (лица, живущие с ВИЧ-инфекцией, реципиенты трансплантатов, пациенты на интенсивной иммуносупрессивной терапии) обнаружение ЦМВ может приобретать значение и требует оценки в совокупности с клинической картиной. У беременных обнаружение ЦМВ в урогенитальном тракте не является стандартным методом оценки риска врождённой ЦМВ-инфекции; для этих целей используются серологические методы и при необходимости исследование амниотической жидкости.

Обнаружение ВПЧ типа 16 и/или 18 свидетельствует о наличии в эпителии двух наиболее онкогенных типов вируса папилломы человека, суммарно ответственных примерно за 70% случаев рака шейки матки. Однако обнаружение ВПЧ 16 или 18 не является диагнозом предракового состояния или рака — большинство инфекций разрешаются спонтанно в течение 1–2 лет. Клинически значимой является персистенция вируса, которую можно оценить только при повторном тестировании. При обнаружении ВПЧ 16 или 18 у женщины рекомендуется кольпоскопия, даже если результат цитологического исследования (Пап-теста) нормальный. Следует учитывать, что данная панель определяет только 2 из 14 типов высокого онкогенного риска и не заменяет полноценного ВПЧ-скрининга, рекомендованного для скрининга рака шейки матки; отрицательный результат по ВПЧ 16 и 18 не исключает наличия других высокоонкогенных типов (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68).

Отрицательный результат по всем 12 позициям панели свидетельствует об отсутствии детектируемой ДНК указанных возбудителей в исследованном образце. Это существенно снижает вероятность инфекции перечисленными патогенами, однако не исключает урогенитальную инфекцию полностью. Панель не определяет Treponema pallidum (сифилис), ВИЧ, вирусы гепатитов B и C, Mycoplasma genitalium-ассоциированную резистентность, а также менее распространённые возбудители. Отрицательный результат по ВПГ при наличии клинически подозрительных поражений не исключает герпес — забор может быть выполнен на стадии заживления, когда выделение вируса уже снизилось ниже порога детекции.

Обнаружение двух и более возбудителей одновременно (коинфекция) — нередкая ситуация, особенно при наличии факторов риска ИППП. Каждый обнаруженный патоген интерпретируется и лечится в соответствии с собственными рекомендациями; коинфекция не отменяет и не изменяет показания к лечению по каждому из облигатных возбудителей. При одновременном обнаружении облигатного патогена и условно-патогенного микроорганизма клиническая значимость последнего оценивается после лечения облигатной инфекции: если симптомы сохраняются после эрадикации облигатного возбудителя, роль условно-патогенного микроорганизма может быть пересмотрена.