Мутации гена CALR (делеции и инсерции), качественное определение

Ген CALR кодирует кальретикулин, внутриклеточный белок, который участвует в созревании других белков и регулирует обмен кальция. В нормальных кроветворных клетках кальретикулин выполняет эти функции внутри эндоплазматического ретикулума и не стимулирует их размножение. При некоторых хронических миелопролиферативных новообразованиях в гене CALR возникают приобретённые мутации, чаще всего делеции и инсерции в 9-м экзоне. Они изменяют структуру кальретикулина и придают ему новое свойство: мутантный белок начинает связываться с рецептором тромбопоэтина MPL и поддерживать его активность даже без обычного регулирующего сигнала. Постоянная стимуляция MPL запускает внутриклеточные механизмы, отвечающие за рост и выживание кроветворных клеток. В результате одна изменённая клетка костного мозга получает преимущество перед нормальными клетками и постепенно формирует собственный клон с одной и той же мутацией. Наиболее заметно этот процесс затрагивает клетки, из которых образуются тромбоциты, поэтому CALR тесно связан с эссенциальной тромбоцитемией и первичным миелофиброзом. 
CALR относится к основным молекулярным маркерам классических BCR::ABL1-негативных миелопролиферативных новообразований наряду с JAK2 и MPL. Обнаружение мутации подтверждает наличие клонального кроветворения и помогает отличить опухолевый процесс от реактивных изменений крови, возникающих при воспалении, дефиците железа, кровопотере и других состояниях. Для истинной полицитемии классические мутации CALR нехарактерны, поскольку это заболевание в подавляющем большинстве случаев связано с изменениями JAK2.  
Выявленная мутация CALR при миелопролиферативном новообразовании является соматической, то есть возникает в кроветворной клетке в течение жизни и присутствует в её потомках. Такой результат характеризует генетические свойства опухолевого клона и сам по себе не означает, что мутация присутствует во всех клетках организма или передаётся детям.

Клиническое значение

При эссенциальной тромбоцитемии исследование CALR помогает установить природу стойкого повышения количества тромбоцитов. Тромбоцитоз развивается не только при опухолевом поражении кроветворения: число тромбоцитов увеличивается также при воспалительных заболеваниях, железодефиците, кровопотере, после хирургических вмешательств и при других реактивных состояниях. В этих ситуациях костный мозг отвечает на внешний стимул, а после его устранения количество тромбоцитов возвращается к исходному уровню. При эссенциальной тромбоцитемии источник нарушения находится в самом кроветворном клоне, и выявление мутации CALR подтверждает его клональную природу. Особенно содержателен положительный результат у пациента со стойким тромбоцитозом, когда наиболее частая мутация JAK2 V617F ранее не обнаружена. Выявление CALR в такой ситуации указывает на другую молекулярную причину патологической пролиферации и существенно усиливает обоснованность диагноза миелопролиферативного новообразования. При этом молекулярный результат сопоставляют с общим анализом крови и строением костного мозга, поскольку сходное повышение тромбоцитов встречается как при эссенциальной тромбоцитемии, так и на ранней, префибротической стадии первичного миелофиброза. 
При первичном миелофиброзе CALR также служит признаком патологического кроветворного клона. В основе заболевания лежит нарушение нормального развития клеток костного мозга, особенно мегакариоцитов, которое со временем изменяет окружающую ткань и способствует формированию фиброза. По мере перестройки кроветворения нарушается образование нормальных клеток крови, а часть этой функции переносится за пределы костного мозга, прежде всего в селезёнку. Обнаружение мутации CALR подтверждает, что процесс имеет клональную природу, и используется вместе с морфологическим исследованием костного мозга и изменениями периферической крови для установления диагноза. 
Отрицательный результат не снимает подозрение на эссенциальную тромбоцитемию или первичный миелофиброз , если клинические и лабораторные признаки заболевания сохраняются. У таких пациентов патологический клон может быть связан с изменениями JAK2, MPL или другими приобретёнными мутациями, а часть миелопролиферативных новообразований протекает без трёх классических драйверных вариантов. Поэтому отсутствие CALR меняет направление дальнейшего молекулярного поиска, но не заменяет оценку картины крови и костного мозга.

Что влияет на результат

Результат отражает состав кроветворных клеток, присутствующих в крови на момент исследования. При уменьшении доли CALR-мутированного клона, в том числе на фоне лечения, количество клеток с соответствующим изменением снижается, поэтому результат сопоставляют с этапом заболевания, проводимой терапией и предыдущими молекулярными исследованиями.