ПЦР-диагностика клеща на клещевой энцефалит (Tick-borne encephalitis Virus) и болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi sensu lato)

Анализ выявляет РНК вируса клещевого энцефалита и ДНК боррелий группы Borrelia burgdorferi sensu lato в теле иксодового клеща, извлечённого с кожи человека, методом ПЦР. Результат выдаётся раздельно по двум возбудителям в формате обнаружено / не обнаружено. Исследование принципиально отличается от других молекулярных тестов по клещевым инфекциям тем, что биоматериалом служит не кровь или ткани пациента, а сам клещ; цель — не подтверждение инфицирования человека, а оценка возможного риска передачи возбудителя при укусе. Результат используется лечащим врачом для принятия решения о тактике ведения пациента в раннем периоде после укуса, до развития клинических проявлений возможного заболевания.

Иксодовые клещи (Ixodes ricinus в европейской части, Ixodes persulcatus в азиатской части, близкородственные виды в других регионах) — основные переносчики возбудителей двух клинически значимых инфекций, включённых в панель исследования. Вирус клещевого энцефалита относится к семейству Flaviviridae и вызывает клещевой энцефалит — заболевание с потенциально тяжёлым поражением центральной нервной системы, от лёгких форм до менингоэнцефалита и последующих стойких неврологических последствий. Боррелии группы B. burgdorferi sensu lato — спиралевидные бактерии-спирохеты, возбудители иксодового клещевого боррелиоза (болезни Лайма) — заболевания с многостадийным течением от мигрирующей эритемы до поражений суставов, сердца, нервной системы в поздние сроки. Оба возбудителя циркулируют в природных очагах, их инфицированность клещей в эндемичных регионах составляет клинически значимую долю популяции клещей, и укус инфицированного клеща несёт реальный риск передачи возбудителя человеку.

Передача возбудителя от клеща человеку зависит от ряда факторов. Вирус клещевого энцефалита содержится в слюнных железах клеща и передаётся быстро после начала присасывания — в первые часы, что делает невозможной эффективную профилактику простым удалением клеща в момент обнаружения. Боррелии локализуются в средней кишке клеща и передаются позднее, после миграции из кишечника в слюнные железы в процессе кровососания; клинически значимая передача боррелий обычно происходит при длительном присасывании — как правило, более суток. Это биологическое различие определяет разный подход к профилактике двух инфекций после укуса.

Клиническая логика исследования клеща. Пациент, обнаруживший присосавшегося клеща и удаливший его, находится в окне принятия профилактических решений, пока инфекция, если она передалась, ещё не успела развиться клинически. Инкубационный период клещевого энцефалита составляет обычно от одной до двух недель, иксодового клещевого боррелиоза — от нескольких дней до нескольких недель. В этом окне знание того, содержал ли укусивший клещ возбудителей, имеет прямое тактическое значение. При положительном результате на вирус клещевого энцефалита у пациентов из групп риска и в установленные сроки после укуса рассматривается специфическая иммунопрофилактика препаратами специфического иммуноглобулина — подход, применяемый в ряде стран и регионов с учётом действующих рекомендаций. При положительном результате на боррелии у пациента в зависимости от клинической ситуации может рассматриваться антибактериальная профилактика в первые сутки после укуса или настороженное клиническое наблюдение с готовностью начать терапию при появлении признаков инфекции. При отрицательных результатах по обоим возбудителям риск передачи этих инфекций считается сниженным, и клинический подход, как правило, ограничивается наблюдением. 
Исследование имеет смысл выполнять как можно быстрее после удаления клеща: задержка доставки биоматериала в лабораторию и получения результата уменьшает практическую ценность теста, поскольку окно принятия профилактических решений ограничено по времени. Оптимально — доставка в лабораторию в течение первых суток после извлечения клеща, с сохранением его целостности (живого или сохранённого в подходящих условиях).

ПЦР выявляет специфические участки генома вируса клещевого энцефалита и боррелий и обеспечивает прямое обнаружение возбудителей в биоматериале клеща. Метод не зависит от жизнеспособности возбудителя и достигает достаточной чувствительности для ответа на ключевой клинический вопрос — носит ли клещ возбудителей инфекций, против которых возможны меры экстренной профилактики или целенаправленного наблюдения.

Клиническое значение

Исследование применяется после извлечения присосавшегося клеща у пациента, находящегося в окне принятия профилактических решений, в эндемичной по клещевым инфекциям зоне или после пребывания в ней. Типичный клинический сценарий — житель или посетитель эндемичного региона обнаружил присосавшегося клеща, клещ удалён, пациент клинически здоров, и стоит вопрос о необходимости экстренной профилактики клещевого энцефалита и/или иксодового клещевого боррелиоза. Оценка инфицированности клеща даёт лечащему врачу — терапевту, инфекционисту, врачу скорой помощи — объективную информацию для решения о тактике ведения пациента.

Разные варианты результатов имеют разное тактическое содержание. Обнаружение вируса клещевого энцефалита в клеще у пациента, не привитого против этой инфекции или с неполным курсом вакцинации, в соответствующие сроки после укуса служит аргументом в пользу экстренной иммунопрофилактики препаратами специфического иммуноглобулина, решение о которой принимается лечащим врачом на основании всей клинической ситуации и действующих санитарно-эпидемиологических правил и клинических рекомендаций, включая рекомендации Роспотребнадзора по профилактике клещевых инфекций. У привитых пациентов с полноценным курсом вакцинации подход может отличаться. Обнаружение боррелий в клеще у пациента в первые сутки после укуса служит аргументом для рассмотрения антибактериальной профилактики препаратами группы тетрациклинов в короткой схеме; у пациентов с противопоказаниями или при более позднем обращении подход смещается в сторону клинического наблюдения с готовностью начать полноценную антибактериальную терапию при появлении клинических признаков боррелиоза, прежде всего мигрирующей эритемы.

Отрицательный результат исследования клеща по обоим возбудителям снижает вероятность инфицирования пациента этими возбудителями, но не исключает его полностью. Возможные причины расхождения между результатом исследования клеща и реальным риском инфицирования — ложноотрицательный результат при концентрации возбудителя ниже порога детекции, наличие в клеще возбудителей, не охваченных панелью (анаплазмы, эрлихии, другие патогены), одновременное присасывание нескольких клещей, только один из которых был доставлен на исследование. В связи с этим независимо от результата исследования клеща пациент нуждается в клиническом наблюдении в течение инкубационного периода исследуемых инфекций с внимательной оценкой возможных клинических проявлений — лихорадки, мигрирующей эритемы в месте укуса, неврологической симптоматики.

Исследование не подменяет собой клинического обследования пациента в случае развития симптомов. Если в течение инкубационного периода появляются признаки клещевой инфекции, обследование пациента проводится по клиническим показаниям: серологическая диагностика клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза, исследование крови и при неврологической картине ликвора методом ПЦР, общеклиническая и биохимическая диагностика.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет РНК или ДНК возбудителя в клеще и не говорит о его жизнеспособности и о реальной передаче возбудителя пациенту. Обнаружение возбудителя в клеще — признак потенциального риска, а не доказательство инфицирования человека: передача зависит от времени присасывания, анатомической успешности удаления, биологических особенностей конкретного возбудителя. Для вируса клещевого энцефалита передача возможна в первые часы после присасывания, для боррелий — обычно при присасывании более суток; эти различия учитываются при оценке риска в конкретной клинической ситуации. Отрицательный результат исследования не исключает риск инфицирования: возможны ложноотрицательные результаты при низкой концентрации возбудителя в клеще, возможно наличие возбудителей вне панели (анаплазмы, эрлихии и другие), возможно присасывание нескольких клещей. Панель охватывает только два возбудителя клещевых инфекций — вирус клещевого энцефалита и боррелии группы B. burgdorferi sensu lato; другие клещевые инфекции, эндемичные для отдельных регионов, данным исследованием не оцениваются. Клиническая ценность исследования зависит от своевременности доставки биоматериала: результаты, полученные за пределами окна принятия профилактических решений, имеют ограниченное тактическое значение. Исследование не заменяет клинического наблюдения за пациентом в течение инкубационного периода и серологического обследования при появлении клинических признаков инфекции. Результат исследования требует интерпретации врачом — инфекционистом, терапевтом, врачом общей практики — с учётом клинической ситуации, сроков после укуса, вакцинального статуса пациента, эпидемиологической ситуации в регионе и действующих рекомендаций по экстренной профилактике клещевых инфекций.