Анализ химерного гена BCR-ABL -t(9;22) методом FISH (количественный)

Это молекулярно-цитогенетическое исследование выявляет в клетках крови или костного мозга особую перестройку — слияние двух генов с разных хромосом, девятой и двадцать второй. В норме ген ABL1 на девятой хромосоме и ген BCR на двадцать второй работают раздельно. При обмене участками между этими хромосомами, который обозначают как транслокацию t(9;22), они соединяются, и образуется химерный ген BCR-ABL. Перестроенную хромосому 22 называют филадельфийской, по городу, где её впервые описали. Химерный ген кодирует аномальный фермент с постоянно повышенной активностью, который заставляет клетки крови бесконтрольно размножаться. Анализ выполняется методом FISH (флуоресцентная гибридизация in situ): к участкам генов BCR и ABL1 присоединяют светящиеся метки, и под микроскопом в ядрах клеток видно, разошлись эти метки или слились в одну точку. Слияние сигналов означает, что произошла транслокация и сформировался химерный ген. Результат количественный: подсчитывают долю клеток с перестройкой среди всех исследованных, поэтому метод не только подтверждает наличие химерного гена, но и показывает, насколько широко им затронуты клетки образца. 
Такая перестройка лежит в основе хронического миелолейкоза, при котором она обнаруживается у подавляющего большинства больных и служит определяющим признаком болезни. Эта же транслокация встречается при некоторых вариантах острого лимфобластного лейкоза. Анализ обнаруживает химерный ген и оценивает долю поражённых клеток, что важно при первичной диагностике и при наблюдении за течением болезни. Результат оценивает врач-гематолог в комплексе с картиной крови, исследованием костного мозга и другими данными обследования.

Клиническое значение

Обнаружение химерного гена BCR-ABL подтверждает, что в основе болезни лежит транслокация t(9;22) и связанная с ней филадельфийская хромосома. При хроническом миелолейкозе эта перестройка выявляется почти у всех пациентов и сама по себе подтверждает диагноз в сочетании с характерной картиной крови: стойким повышением числа лейкоцитов со сдвигом формулы в сторону молодых форм, увеличением доли базофилов и эозинофилов, увеличением селезёнки. В основе болезни лежит то, что химерный ген кодирует постоянно активную тирозинкиназу — фермент, который в норме включается лишь по сигналу, а здесь работает непрерывно и постоянно подталкивает клетки к делению. Именно поэтому костный мозг переполняется избыточно образующимися клетками, что и определяет проявления заболевания.

Положительный результат трактуют в зависимости от клинической ситуации. При подозрении на хронический миелолейкоз обнаружение химерного гена на фоне описанных изменений крови подтверждает диагноз, поскольку транслокация t(9;22) характерна именно для этого и нескольких родственных заболеваний. При подозрении на острый лимфобластный лейкоз выявление той же перестройки определяет его филадельфийско-позитивный вариант — клинически наиболее тяжёлую форму, требующую особой тактики лечения. Один и тот же результат в разных клинических контекстах указывает на разные заболевания, и его всегда оценивают вместе с картиной крови и костного мозга.

Определение этого химерного гена имеет ключевое значение для выбора лечения. Постоянно активная тирозинкиназа служит точной мишенью для целого класса препаратов — ингибиторов тирозинкиназы, которые прицельно подавляют работу аномального фермента. Поэтому подтверждение BCR-ABL не только устанавливает природу болезни, но и определяет принципиальную возможность такой целенаправленной терапии, изменившей прогноз при этом заболевании. Эта же транслокация при остром лимфобластном лейкозе выделяет отдельный его вариант, для которого подход к лечению также учитывает наличие химерного гена.

Количественный формат исследования дополняет качественную оценку. Метод определяет не только сам факт перестройки, но и долю клеток, несущих её, среди всех проанализированных. При первичной диагностике это отражает, насколько широко поражён костный мозг, а при повторных исследованиях изменение доли поражённых клеток помогает судить о том, как болезнь отвечает на лечение. Снижение этой доли отражает уменьшение опухолевой массы, тогда как её сохранение или нарастание требует внимания врача.

При этом следует понимать место метода в наблюдении за болезнью. FISH хорошо выявляет перестройку BCR::ABL1 в клетках и позволяет оценить долю клеток с филадельфийской хромосомой в исследуемом образце. Однако для точного контроля глубины ответа на лечение, когда клеток с перестройкой остаётся очень мало, применяют более чувствительный метод — количественную ПЦР с обратной транскрипцией, которая измеряет уровень химерного транскрипта BCR::ABL1. Выбор метода и сроки контроля на разных этапах лечения определяет врач-гематолог.

Отрицательный результат при подозрении на эти заболевания тоже информативен. Отсутствие перестройки BCR::ABL1 по данным FISH при лейкоцитозе и сдвиге формулы влево делает хронический миелолейкоз маловероятным и смещает диагностический поиск к другим миелопролиферативным новообразованиям. У пациента с острым лимфобластным лейкозом отрицательный результат снижает вероятность филадельфийско-позитивного варианта, но при сохраняющемся клиническом подозрении результат сопоставляют с цитогенетикой, ПЦР-исследованием BCR::ABL1-транскриптов и другими молекулярными данными. Редкие скрытые и вариантные формы перестройки требуют комплексной лабораторной оценки.

Что влияет на результат анализа

Достоверность результата зависит прежде всего от качества исследуемого образца: для анализа необходимо достаточное количество сохранных клеток крови или костного мозга, поэтому правильный забор материала, своевременная доставка и условия хранения напрямую влияют на возможность провести исследование. Имеет значение и фаза болезни, в которую берут материал: при первичной диагностике поражённых клеток много и перестройка выявляется уверенно, тогда как на фоне лечения их доля снижается, и при малом числе таких клеток чувствительности метода может быть недостаточно для точной оценки. По этой же причине недавняя противоопухолевая терапия, уменьшающая число клеток с перестройкой, может влиять на результат, что учитывают при сопоставлении исследований в динамике. Все результаты оценивают с учётом клинической картины, исследования крови и костного мозга и других методов для целостной оценки болезни.