Альдостерон в суточной моче: диагностика гиперальдостеронизма

Альдостерон является основным минералокортикоидом – гормоном, регулирующим обмен солей и воды в организме. Он вырабатывается клетками наружной (клубочковой) зоны коры надпочечников. Главная функция альдостерона состоит в поддержании водно-солевого баланса: гормон действует на конечные отделы почечных канальцев, усиливая обратное всасывание натрия и выведение калия с мочой. В результате увеличивается объём циркулирующей крови и повышается артериальное давление.

Выработка альдостерона находится под контролем нескольких регуляторных механизмов. Ведущую роль играет ренин-ангиотензиновая система, которая запускается почками в ответ на снижение артериального давления, уменьшение объёма крови или падение концентрации натрия. Почки выделяют фермент ренин, который через цепь превращений приводит к образованию ангиотензина II – мощного стимулятора секреции альдостерона. Кроме того, выработку гормона напрямую усиливает повышение концентрации калия в крови и, в меньшей степени, адренокортикотропный гормон гипофиза.

Клиническое значение и показания к исследованию

Гиперальдостеронизм подразделяется на две принципиально различные формы, дифференциация которых имеет ключевое значение для выбора лечебной тактики.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна в широком понимании) характеризуется автономной, не зависящей от регуляторных влияний избыточной выработкой альдостерона самими надпочечниками. Надпочечники продолжают секретировать гормон даже тогда, когда организм посылает сигналы к снижению его продукции. Поскольку избыток альдостерона вызывает задержку натрия и воды, объём крови увеличивается, артериальное давление повышается, а активность ренина компенсаторно подавляется. Таким образом, лабораторным маркером первичного гиперальдостеронизма служит сочетание высокого альдостерона с низким ренином.
Основные причины первичного гиперальдостеронизма – альдостеронпродуцирующая аденома (доброкачественная опухоль одного надпочечника) и двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны (диффузное разрастание альдостеронпродуцирующей ткани обоих надпочечников). На эти два состояния приходится более 95% всех случаев. Значительно реже встречаются семейные (наследственные) формы гиперальдостеронизма I–IV типов и злокачественные альдостеронпродуцирующие опухоли. Распознавание первичного гиперальдостеронизма принципиально важно, поскольку при аденоме возможно хирургическое излечение, а при гиперплазии эффективна целенаправленная медикаментозная терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов.
Типичная клиническая картина первичного гиперальдостеронизма включает артериальную гипертензию, часто плохо поддающуюся стандартному лечению, снижение уровня калия в крови (гипокалиемию) и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону (метаболический алкалоз). Пациенты могут жаловаться на мышечную слабость, судороги, повышенную жажду и учащённое мочеиспускание — симптомы, обусловленные потерей калия. Тем не менее формы с нормальным содержанием калия встречаются значительно чаще, чем предполагалось ранее (до 50% случаев), что повышает значимость лабораторного скрининга даже при отсутствии классической триады симптомов.

Вторичный гиперальдостеронизм представляет собой закономерную, физиологически обоснованную реакцию надпочечников на стимулирующие сигналы извне. Пусковым механизмом служит активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие реального или воспринимаемого организмом дефицита объёма крови либо снижения почечного кровотока. Надпочечники в этом случае функционируют нормально, лишь отвечая на повышенный уровень ангиотензина II. Лабораторно вторичный гиперальдостеронизм проявляется одновременным повышением и альдостерона, и ренина.
Причины вторичного гиперальдостеронизма многообразны. Сердечная недостаточность сопровождается снижением сердечного выброса и почечного кровотока, что почки интерпретируют как гиповолемию (уменьшение объема крови) и запускают ренин-ангиотензин-альдостероновую ось. Цирроз печени с накоплением жидкости в брюшной полости приводит к перераспределению крови и «эффективной» гиповолемии в артериальном русле. Нефротический синдром вызывает потерю белка с мочой, снижение онкотического давления плазмы и выход жидкости в ткани. Сужение почечных артерий (реноваскулярная гипертензия) непосредственно стимулирует секрецию ренина ишемизированной почкой. Редкие опухоли, секретирующие ренин, вызывают тяжёлый вторичный гиперальдостеронизм. Синдром Бартера – наследственное нарушение работы почечных канальцев – сопровождается хронической потерей натрия и активацией альдостерона. Любые состояния с потерей жидкости (кровотечение, обильная рвота и диарея, массивное потоотделение, обширные ожоги) физиологически стимулируют выработку альдостерона. Злоупотребление мочегонными и слабительными средствами относится к ятрогенным причинам.

Референсные значения

Нормальная суточная экскреция альдостерона с мочой при использовании радиоиммунного анализа составляет 0,58–25,86 мкг/24 ч. Этот интервал носит ориентировочный характер, поскольку уровень выведения альдостерона находится в обратной зависимости от потребления поваренной соли.

Связь между потреблением натрия и экскрецией альдостерона отражает фундаментальный принцип работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При ограничении соли в рационе организм стремится удержать натрий, усиливая выработку альдостерона. При избытке соли необходимость в задержке натрия отпадает, и секреция гормона снижается.

Для корректной интерпретации результата целесообразно одновременно определять суточную экскрецию натрия с мочой. Это позволяет соотнести уровень альдостерона с фактическим солевым режимом пациента и выбрать соответствующий референсный интервал из приведённой таблицы.

Интерпретация результатов

Изолированное повышение экскреции альдостерона не является самостоятельным диагностическим критерием. Результат необходимо оценивать в контексте клинической картины, уровня калия в крови, суточного выведения натрия и, что особенно важно, в сопоставлении с активностью или концентрацией ренина в плазме.

Тест подавления альдостерона

При проведении подтверждающей пробы с нагрузкой поваренной солью (потребление не менее 200 ммоль натрия в сутки в течение трёх дней с последующим сбором суточной мочи) экскреция альдостерона менее 10 мкг/24 ч указывает на низкую вероятность первичного гиперальдостеронизма. Логика теста проста: если надпочечники реагируют на избыток соли снижением выработки альдостерона, значит, регуляторные механизмы работают нормально, и автономной гиперсекреции нет. Значения выше 12 мкг/24 ч свидетельствуют в пользу автономной продукции альдостерона. Интервал 10–12 мкг/24 ч считается диагностически неопределённым и требует дополнительных исследований.

При сопутствующей хронической почечной недостаточности выведение альдостерона с мочой снижено независимо от его концентрации в крови, что ограничивает диагностическую ценность теста у данной категории пациентов.

Повышение уровня альдостерона

Первичный гиперальдостеронизм проявляется повышением альдостерона при одновременно подавленной активности ренина. Причины: альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника, двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны, семейные формы гиперальдостеронизма, злокачественные альдостеронпродуцирующие опухоли.

Вторичный гиперальдостеронизм характеризуется одновременным повышением альдостерона и ренина. Причины: сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, сужение почечных артерий, ренинсекретирующие опухоли, синдром Бартера, потеря жидкости (кровотечение, рвота, диарея, потоотделение, обширные ожоги), злоупотребление мочегонными и слабительными. Хроническая обструктивная болезнь лёгких может сопровождаться вторичным гиперальдостеронизмом вследствие кислородного голодания тканей и задержки углекислого газа. Беременность физиологически повышает уровень альдостерона в два-три раза начиная со второго триместра. Лихорадка и перегревание активируют ренин-ангиотензиновую систему как часть приспособительной реакции организма.

Снижение уровня альдостерона

Интерпретация сниженного альдостерона зависит от наличия или отсутствия артериальной гипертензии.

Без артериальной гипертензии низкий альдостерон наблюдается при первичной надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), когда разрушается ткань надпочечников; при изолированном дефиците альдостерона, обусловленном врождённым нарушением его синтеза; при гипоренинемическом гипоальдостеронизме, когда почки вырабатывают недостаточно ренина. Последнее состояние нередко встречается при диабетическом поражении почек.

С артериальной гипертензией низкий альдостерон указывает на то, что организм получает избыточный «солезадерживающий сигнал», но не от альдостерона. При синдроме мнимого избытка минералокортикоидов нарушается инактивация кортизола в почках, и этот гормон начинает действовать подобно альдостерону. При некоторых формах врождённой гиперплазии коры надпочечников накапливаются другие стероиды — дезоксикортикостерон и 18-гидроксидезоксикортикостерон, — обладающие мощным солезадерживающим действием, в то время как выработка альдостерона компенсаторно снижается. При синдроме Лиддла (наследственном псевдоальдостеронизме) натриевые каналы в почках постоянно активны независимо от уровня альдостерона, что приводит к задержке натрия и гипертензии при низком содержании гормона. Сахарный диабет может сопровождаться сочетанием гипертензии и сниженного альдостерона при развитии диабетической нефропатии. Острое алкогольное отравление временно подавляет секрецию альдостерона за счёт прямого токсического воздействия на надпочечники.

Достоверность результата определяется множеством факторов, которые необходимо учитывать при назначении исследования и оценке полученных данных. Медикаменты оказывают наиболее существенное влияние. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл), блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан, валсартан) и прямые ингибиторы ренина (алискирен) снижают выработку альдостерона, подавляя ренин-ангиотензиновую ось. Калийсберегающие мочегонные (спиронолактон, эплеренон) блокируют рецепторы альдостерона в почках, что по механизму обратной связи может повышать секрецию самого гормона. Тиазидные и петлевые диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид) вызывают потерю жидкости и калия, стимулируя выработку альдостерона. Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) снижают активность ренина. Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак) подавляют синтез простагландинов и снижают секрецию ренина.

Период отмены для большинства препаратов составляет не менее двух недель. Для спиронолактона требуется не менее шести недель из-за длительного выведения его активных продуктов распада.