Контрацепция в жизни современной женщины - как выбрать безопасный метод контрацепции

Редактор: Байрамова Лейла Гайтарановна, врач акушер-гинеколог.

В современном мире контрацепция стала неотъемлемой частью репродуктивного здоровья женщины, позволяя планировать беременность, сохранять фертильность и улучшать качество жизни. Несмотря на широкий выбор методов надежной контрацепции, их применение остается недостаточным, что обуславливает высокий уровень абортов. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2021 году среди 1,9 миллиарда женщин репродуктивного возраста (15–49 лет) по всему миру 1,1 миллиарда нуждались в планировании семьи, из них 874 миллиона использовали современные методы контрацепции, а 164 миллиона имели неудовлетворенную потребность. Контрацепция не только помогает предотвратить нежелательную беременность, но и способствует сохранению женского здоровья, образованию и экономическому росту.

В России, как и во многих странах, выбор методов контрацепции зависит от доступности, осведомленности и предпочтений населения. Согласно данным опросов и исследований за 2020–2025 годы, наиболее популярными остаются барьерные методы, такие как презервативы (46%), а также традиционные подходы, вроде прерванного полового акта (49%) и календарного метода. Гормональные контрацептивы, включая оральные таблетки и внутриматочные системы (ВМС), набирают популярность, благодаря новым клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ.

Как оценивается эффективность метода контрацепции?

Эффективность контрацептивных средств традиционно оценивается с помощью индекса Перля, который показывает, сколько женщин из 100 забеременели в течение года использования метода. Чем ниже индекс, тем выше эффективность.
К наиболее эффективным методам относятся те, у которых Индекс Перля менее 1. Данный индекс имеют следующие методы: стерилизация (0.15), внутриматочные спирали (0.1-1), подкожный имплант (0.3), Комбинированные оральные контрацептивы (0.5).

Современные методы контрацепции делятся на постоянные, долгосрочные реверсивные методы (LARC), барьерные, лактационные, календарные и экстренные.

Постоянный метод контрацепции - хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб у женщин, вазэктомия у мужчин). Необратимый метод, рекомендованный только для лиц, полностью уверенных в нежелании иметь детей. Эффективность >99% (самая высокая среди всех), одноразовая процедура, не влияет на гормоны/либидо. Риск сожаления до 20% ( у молодых выше). В России разрешена с 35 лет или при наличии двух детей. Процедура нежелательна из-за высокого риска осложнений или этических соображений. Среди противопоказаний для хирургической стерилизации есть абсолютные и относительные. Абсолютным считают беременность и активные инфекции тазовых органов с гнойными выделениями или сепсисом. Среди относительных противопоказаний можно выделить текущую острую инфекцию тазовых органов без сепсиса, общие хирургические противопоказания, психосоциальные факторы, другие состояния включающие нестабильные сердечно-сосудистые заболевания или рак.

Долгосрочные реверсивные методы (LARC) самые высокоэффективные (99%) и не требуют ежедневного внимания. LARC обеспечивают контрацепцию на несколько лет и считаются полностью обратимыми, после удаления средства фертильность восстанавливается естественным образом. К LARC методам относят внутриматочные системы (ВМС), импланты, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), пластыри и вагинальные кольца

Внутриматочные системы(ВМС)

Внутриматочные системы (ВМС), или внутриматочные устройства, являются одними из наиболее эффективных методов долгосрочной реверсивной контрацепции. Они делятся на гормональные (левоноргестрел-содержащие, LNG-ВМС) и негормональные (медные, Cu-ВМС).
Гормональные ВМС, такие как Мирена, Кайлина содержат левоноргестрел - синтетический прогестин, который высвобождается локально в матке. Это приводит к сгущению цервикальной слизи, подавлению овуляции у некоторых женщин и истончению эндометрия, предотвращая имплантацию. Локальное действие ВМС минимизирует системные эффекты по сравнению с оральными контрацептивами. Побочные эффекты: нерегулярные кровотечения (до 30% женщин), аменорея (отсутствие менструаций у 20-50%), головные боли, акне, болезненность груди, изменения настроения. Противопоказания для гормональной ВМС могут быть абсолютные (беременность, активная инфекция, рак шейки матки/эндометрия) и относительные (мигрень с аурой, история тромбозов).
Негормональные ВМС, такие как Юнона и другие, содержат медь, создающую токсичную среду для сперматозоидов и яйцеклеток. Ионы меди вызывают цитотоксическую воспалительную реакцию в эндометрии, которая обладает спермицидным эффектом, нарушающим подвижность сперматозоидов и предотвращает имплантацию. В отличие от гормональных ВМС, медные ВМС не влияет на овуляцию или гормональный баланс организма, сохраняя естественный менструальный цикл. Побочные эффекты включают усиление менструальных кровотечений (на 20-50% в первые месяцы), дисменорею (боль во время менструаций у 50-70% женщин) и возможную анемию из-за кровопотери. Противопоказания для негормональной ВМС также бывают абсолютные - беременность, активная инфекция тазовых органов, рак шейки матки или эндометрия, вагинальные кровотечения неясной этиологии, болезнь Вильсона (нарушение метаболизма меди), аллергия на медь и относительные - анемия, тяжелые менструальные кровотечения. Индекс Перля для гормональных ВМС составляет 0,1-0,4 (0,1-0,4 беременности на 100 женщин в год при типичном использовании). Для медных (Cu-ВМС) типичный индекс Перля равен 0,8.
Введение любой ВМС проходит амбулаторно. При необходимости используется аппликационная анестезия. Перед введением необходимо дообследование у гинеколога. Срок использования ВМС до 8 лет в зависимости от спирали. Не защищает от ИППП.

Подкожные импланты

Подкожные импланты для контрацепции, такие как этоногестрел-содержащий имплант (синтетический аналог прогестерона), представляют собой высокоэффективный долгосрочный реверсивный метод планирования семьи . Это небольшой стержень (размером 4 см × 2 мм), вставляемый под кожу внутренней поверхности предплечья, который высвобождает прогестин для предотвращения беременности. В глобальном масштабе, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), импланты используются миллионами женщин, способствуя снижению незапланированных беременностей. Среди преимуществ можно отметить высокое значение по Индексу Перля: 0,1-0,3 (менее 1 беременности на 1000 женщин в год), Эффективность: 99,5 и длительный срок действия: до 3-5 лет (в зависимости от препарата). Побочные эффекты: нерегулярные кровотечения (34% редкие, 20% длительные в первые годы), возможны: акне, головные боли, набор веса (1-2 кг), изменение настроения. Введение проводится под местной анестезией. Имеются противопоказания, такие как рак молочной железы, тяжелые заболевания печени, тромбозы. Не защищают от ИППП

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - один из самых распространенных методов контрацепции, сочетающий эстроген (обычно этинилэстрадиол) и прогестин (различные типы, такие как левоноргестрел, дроспиренон, дезогестрел или гестоден). Они используются для предотвращения беременности, регуляции менструального цикла и лечения различных состояний, таких как акне, дисменорея и предменструальный синдром (ПМС). Согласно открытым данным КОК применяются примерно 22% женщин репродуктивного возраста в развитых странах, с эффективностью до 99% при идеальном использовании (Pearl Index 0,3 на 100 женщин-лет). Типичный Pearl Index для КОК составляет около 7 (7 беременностей на 100 женщин в год при не идеальном использовании, учитывая ошибки, такие как пропуски таблеток. В России, по рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, КОК остаются ключевым методом планирования семьи, особенно для молодых женщин. Побочные эффекты: тошнота, головные боли, изменение аппетита, изменение настроения, снижение либидо, прорывные кровотечения, влияние на массу тела, на углеводный и липидный обмен. Противопоказания: Абсолютные: тромбозы, рак молочной железы, тяжелые заболевания печени, мигрень с аурой, курение у пациенток старше 35 лет. Относительные: гипертония, диабет. Первые 6 недель после родов. Ограничение по препаратам при лактации.
Такие мифы о гормональных контрацептивах, как бесплодие, значительный набор веса,рак и прочее часто преувеличивают риски, игнорируя преимущества. Консультация с врачом помогает развеять сомнения и выбрать подходящий метод. Не защищают от ИППП.

Пластыри и вагинальные кольца при гормональном методе контрацепции

Гормональные контрацептивные пластыри и вагинальные кольца относятся к комбинированным методам контрацепции, содержащим эстроген (например, этинилэстрадиол) и прогестин (например, норелгестромин, этоногестрел или левоноргестрел). Эти методы обеспечивают контролируемое высвобождение гормонов, предотвращая беременность через подавление овуляции и другие механизмы. Контрацептивные пластыри (например Evra) наклеиваются на кожу (живот, ягодицы, спина или плечо) еженедельно на 3 недели, с перерывом на 7 дней для менструальноподобного кровотечения. Они высвобождают гормоны через кожу в кровоток, обеспечивая стабильный уровень. Основным механизмом явдяется подавление овуляции за счет ингибирования выработки гонадотропин-рилизинг гормона, снижения уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Прогестины также сгущают цервикальную слизь, делая ее непроницаемой для сперматозоидов, истончают эндометрий, снижая вероятность имплантации, и ухудшают выживание и транспорт спермы в маточных трубах. Эстрогены усиливают эти эффекты, подавляя гонадотропины и минимизируя нерегулярные кровотечения. Пластыри обеспечивают регулярный цикл у 90% пользователей, с отсутствием аменореи. Вагинальные кольца (например, NovaRing ) вставляются во влагалище на 21 день, с удалением на 7 дней для кровотечения. Они высвобождают гормоны через слизистую влагалища в кровоток, обеспечивая локальную абсорбцию и потенциально более низкие системные дозы. Механизм аналогичен пластырям - эстрогены предотвращают развитие фолликула и стабилизируют цикл. При идеальном использовании эффективность пластырей и колец >99% (Pearl Index 2 на 100 женщин-лет). Не защищают от ИППП.

Барьерные методы

Барьерные методы контрацепции - это группа средств, которые механически или химически препятствуют проникновению сперматозоидов к яйцеклетке, тем самым предотвращая оплодотворение. Эти методы не содержат гормонов и часто используются как альтернатива гормональной контрацепции, особенно для лиц с противопоказаниями к ней. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) барьерные методы эффективны при правильном использовании и могут защищать от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ. В России, по клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ (2023), барьерные методы рекомендуются как часть комплексного подхода к планированию семьи, особенно для профилактики ИППП.
Основным барьерным методом для мужчин является мужской презерватив, он предотвращает контакт спермы с влагалищем. При идеальном использовании эффективность составляет 98% (2% неудач в год), при типичном - 85-87% (13-15% неудач). Презервативы снижают передачу ИППП на 70-90%.

Для женщин барьерные методы включают женский презерватив, диафрагму, шейный колпачок, контрацептивную губку и спермицидные губки. Эти средства вставляются во влагалище перед актом.
Женский презерватив похож на мужской, но вставляется во влагалище, покрывая шейку матки и внешние половые органы. Эффективность при идеальном использовании 95%, при типичном - 79% (21% неудач). Имеет сходную с мужским презервативом защиту от ИППП.
Диафрагма - это гибкий купол из силикона или латекса, вставляемый во влагалище для покрытия шейки матки, используется со спермицидом. При идельном использовании имеет эффективность 92–96%, при типичном - 84% (16% неудач). Требует подбора врачом, может вызвать цистит, не защищает от ИППП.
Шейный колпачок - меньший купол, похож на диафрагму, используется со спермицидом. При использовании после родов эффективность снижается, при идеальном использовании эффективен на 92%. Не защищает от ИППП.
Губка со спермицидом, вставляемая во влагалище также имеет низкую эффективность для рожавших 76-88%, для нерожавших - 84% эффективности.

К барьерным методам можно отнести прервание полового акта (coitus interruptus), предотвращающее попадание спермы внутрь влагалища. Это традиционный метод, не требующий медицинских средств, но с низкой надежностью из-за возможных ошибок. Не защищает от ИППП.

Лактационный и календарный методы

Лактационный метод (метод лактационной аменореи, LAM) и календарный метод относятся к естественным методам планирования семьи, не требующим медикаментозных средств или устройств. Эти методы опираются на физиологические процессы организма и рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как доступные варианты для определенных групп женщин, особенно в послеродовом периоде или при регулярных циклах. Методы имеют переменную эффективность, зависящую от строгого соблюдения критериев, и подходят не для всех. В России, по клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ 2023 года, эти методы включены в подходы к планированию семьи, с акцентом на образование и комбинацию с другими методами для повышения надежности. Лактационный метод основан на естественном подавлении овуляции во время грудного вскармливания. Он рекомендуется для кормящих матерей в первые 6 месяцев после родов. При строгом соблюдении критериев (полное грудное вскармливание, аменорея, ребенок <6 месяцев) эффективность LAM достигает 98% (индекс Перля 2). После 6 месяцев, при нерегулярном грудном вскармливании или при появлении менструаций требуется перехода на другие методы.
Календарный метод (метод ритма или стандартные дни) основан на отслеживании менструального цикла для избежания половых актов в фертильный период. Метод предполагает расчет фертильного окна (обычно дни 8-19 28-дневного цикла) на основе предыдущих циклов, с воздержанием в эти дни. Календарные методы включают стандартные дни и ритм-метод, где фертильность определяется по длине цикла (самый короткий минус 18 для начала, самый длинный минус 11 для конца). В систематическом обзоре Cochrane 2022 года (5 РКИ) механизм описан как избегание овуляции, но без гормонального влияния. При идеальном использовании индекс Перля составляет 5 (5 беременностей на 100 женщин-лет), при типичном - 12-24.
Лактационный и календарный методы не защищают от ИППП.

Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция применяется в течение 3-5 суток после незащищённого полового акта, чтобы предотвратить наступление нежелательной беременности. Не прерывает уже начавшуюся беременность. Эффективность 75-99% (чем раньше, тем лучше). Основные методы экстренной контрацепции - это таблетки на основе улипристала ацетата, левоноргестрела и медная внутриматочная спираль (Cu-ВМС). Самая высокая эффективность у медной ВМС - 99%. Таблетки для экстренной контрацепции рекомендуют принимать не чаще 1-2 раза в год. Данный метод не является идеальным и должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях, с переходом на регулярные методы контрацепции. Не защищает от ИППП.

Заключение

Таким образом современная контрацепция - это не отказ от материнства, а разумный и ответственный шаг на пути к нему. Методы контрацепции помогают женщине сохранять здоровье, предотвращать нежеланные беременности и осложнения, связанные с абортами, а также планировать рождение желанных и здоровых детей. Универсального метода, идеально подходящего для всех, не существует, выбор зависит от комплекса факторов. Важно подбирать контрацепцию совместно с акушером-гинекологом после осмотра, сбора анамнеза и обследований.