Контрацепция в жизни современной женщины: как выбрать надёжный и безопасный метод.

Автор: Байрамова Лейла Гайтарановна, врач акушер-гинеколог.

В современном мире контрацепция стала неотъемлемой частью репродуктивного здоровья женщины, позволяя планировать беременность, сохранять фертильность и улучшать качество жизни. Несмотря на широкий выбор методов надежной контрацепции, их применение остается недостаточным, что обуславливает высокий уровень абортов. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2021 году среди 1,9 миллиарда женщин репродуктивного возраста (15–49 лет) по всему миру 1,1 миллиарда нуждались в планировании семьи, из них 874 миллиона использовали современные методы контрацепции, а 164 миллиона имели неудовлетворенную потребность. Контрацепция не только помогает предотвратить нежелательную беременность, но и способствует сохранению женского здоровья, образованию и экономическому росту. 

В России, как и во многих странах, выбор методов контрацепции зависит от доступности, осведомленности и предпочтений населения. Согласно данным опросов и исследований за 2020–2025 годы, наиболее популярными остаются барьерные методы, такие как презервативы (46%), а также традиционные подходы, вроде прерванного полового акта (49%) и календарного метода. Гормональные контрацептивы, включая оральные таблетки и внутриматочные системы (ВМС), набирают популярность, благодаря новым клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ.

Как оценивается эффективность метода контрацепции?

Эффективность контрацептивных средств традиционно оценивается с помощью индекса Перля, который показывает, сколько женщин из 100 забеременели в течение года использования метода. Чем ниже индекс, тем выше эффективность.
К наиболее эффективным методам относятся те, у которых Индекс Перля менее 1. Данный индекс имеют следующие методы: стерилизация (0.15), внутриматочные спирали (0.1-1), подкожный имплант (0.3), Комбинированные оральные контрацептивы (0.5).

Современные методы контрацепции делятся на постоянные, долгосрочные реверсивные методы (LARC), барьерные, лактационные, календарные и экстренные.

Постоянный метод контрацепции - хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб у женщин, вазэктомия у мужчин). Необратимый метод, рекомендованный только для лиц, полностью уверенных в нежелании иметь детей. Эффективность >99% (самая высокая среди всех), одноразовая процедура, не влияет на гормоны/либидо. Риск сожаления до 20% ( у молодых выше). В России разрешена с 35 лет или при наличии двух детей. Процедура нежелательна из-за высокого риска осложнений или этических соображений. Среди противопоказаний для хирургической стерилизации есть абсолютные и относительные. Абсолютным считают беременность и активные инфекции тазовых органов с гнойными выделениями или сепсисом. Среди относительных противопоказаний можно выделить текущую острую инфекцию тазовых органов без сепсиса, общие хирургические противопоказания, психосоциальные факторы, другие состояния включающие нестабильные сердечно-сосудистые заболевания или рак.

Долгосрочные реверсивные методы (LARC) самые высокоэффективные (99%) и не требуют ежедневного внимания. LARC обеспечивают контрацепцию на несколько лет и считаются полностью обратимыми, после удаления средства фертильность восстанавливается естественным образом. К LARC методам относят внутриматочные системы (ВМС), импланты, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), пластыри и вагинальные кольца

ВМС

Внутриматочные системы (ВМС), или внутриматочные устройства, являются одними из наиболее эффективных методов долгосрочной реверсивной контрацепции. Они делятся на гормональные (левоноргестрел-содержащие, LNG-ВМС) и негормональные (медные, Cu-ВМС).
Гормональные ВМС, такие как Мирена, Кайлина содержат левоноргестрел — синтетический прогестин, который высвобождается локально в матке. Это приводит к сгущению цервикальной слизи, подавлению овуляции у некоторых женщин и истончению эндометрия, предотвращая имплантацию. Локальное действие ВМС минимизирует системные эффекты по сравнению с оральными контрацептивами. Побочные эффекты: нерегулярные кровотечения (до 30% женщин), аменорея (отсутствие менструаций у 20–50%), головные боли, акне, болезненность груди, изменения настроения. Противопоказания для гормональной ВМС могут быть абсолютные (беременность, активная инфекция, рак шейки матки/эндометрия) и относительные (мигрень с аурой, история тромбозов).
Негормональные ВМС, такие как Юнона и другие, содержат медь, создающую токсичную среду для сперматозоидов и яйцеклеток. Ионы меди вызывают цитотоксическую воспалительную реакцию в эндометрии, которая обладает спермицидным эффектом, нарушающим подвижность сперматозоидов и предотвращает имплантацию. В отличие от гормональных ВМС, медные ВМС не влияет на овуляцию или гормональный баланс организма, сохраняя естественный менструальный цикл. Побочные эффекты включают усиление менструальных кровотечений (на 20–50% в первые месяцы), дисменорею (боль во время менструаций у 50–70% женщин) и возможную анемию из-за кровопотери. Противопоказания для негормональной ВМС также бывают абсолютные - беременность, активная инфекция тазовых органов, рак шейки матки или эндометрия, вагинальные кровотечения неясной этиологии, болезнь Вильсона (нарушение метаболизма меди), аллергия на медь и относительные - анемия, тяжелые менструальные кровотечения. Индекс Перля для гормональных ВМС составляет 0,1–0,4 (0,1–0,4 беременности на 100 женщин в год при типичном использовании). Для медных (Cu-ВМС) типичный индекс Перля равен 0,8.
Введение любой ВМС проходит амбулаторно. При необходимости используется аппликационная анестезия. Перед введением необходимо дообследование у гинеколога. Срок использования ВМС до 8 лет в зависимости от спирали. Не защищает от ИППП.

Подкожные импланты

Подкожные импланты для контрацепции, такие как этоногестрел-содержащий имплант (синтетический аналог прогестерона), представляют собой высокоэффективный долгосрочный реверсивный метод планирования семьи . Это небольшой стержень (размером 4 см × 2 мм), вставляемый под кожу внутренней поверхности предплечья, который высвобождает прогестин для предотвращения беременности. В глобальном масштабе, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), импланты используются миллионами женщин, способствуя снижению незапланированных беременностей. Среди преимуществ можно отметить высокое значение по Индексу Перля: 0,1-0,3 (менее 1 беременности на 1000 женщин в год), Эффективность: 99,5 и длительный  срок действия: до 3-5 лет (в зависимости от препарата). Побочные эффекты: нерегулярные кровотечения (34% редкие, 20% длительные в первые годы), возможны: акне, головные боли, набор веса (1–2 кг), изменение настроения. Введение проводится под местной анестезией. Имеются противопоказания, такие как рак молочной железы, тяжелые заболевания печени, тромбозы. Не защищают от ИППП

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — один из самых распространенных методов контрацепции, сочетающий эстроген (обычно этинилэстрадиол) и прогестин (различные типы, такие как левоноргестрел, дроспиренон, дезогестрел или гестоден). Они используются для предотвращения беременности, регуляции менструального цикла и лечения различных состояний, таких как акне, дисменорея и предменструальный синдром (ПМС). Согласно открытым данным КОК применяются примерно 22% женщин репродуктивного возраста в развитых странах, с эффективностью до 99% при идеальном использовании (Pearl Index 0,3 на 100 женщин-лет). Типичный Pearl Index для КОК составляет около 7 (7 беременностей на 100 женщин в год при не идеальном использовании, учитывая ошибки, такие как пропуски таблеток. В России, по рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, КОК остаются ключевым методом планирования семьи, особенно для молодых женщин. Побочные эффекты:  тошнота, головные боли, изменение аппетита, изменение настроения, снижение либидо, прорывные кровотечения, влияние на массу тела, на углеводный и липидный обмен. Противопоказания: Абсолютные: тромбозы, рак молочной железы, тяжелые заболевания печени, мигрень с аурой, курение у пациенток старше 35 лет. Относительные: гипертония, диабет. Первые 6 недель после родов. Ограничение по препаратам при лактации.
Такие мифы о гормональных контрацептивах, как бесплодие, значительный набор веса,рак и прочее часто преувеличивают риски, игнорируя преимущества. Консультация с врачом помогает развеять сомнения и выбрать подходящий метод. Не защищают от ИППП.

Пластыри и вагинальные кольца при гормональном методе контрацепции

Гормональные контрацептивные пластыри и вагинальные кольца относятся к комбинированным методам контрацепции, содержащим эстроген (например, этинилэстрадиол) и прогестин (например, норелгестромин, этоногестрел или левоноргестрел). Эти методы обеспечивают контролируемое высвобождение гормонов, предотвращая беременность через подавление овуляции и другие механизмы. Контрацептивные пластыри (например Evra) наклеиваются на кожу (живот, ягодицы, спина или плечо) еженедельно на 3 недели, с перерывом на 7 дней для менструальноподобного кровотечения. Они высвобождают гормоны через кожу в кровоток, обеспечивая стабильный уровень. Основным механизмом явдяется подавление овуляции за счет ингибирования выработки гонадотропин-рилизинг гормона, снижения уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Прогестины также сгущают цервикальную слизь, делая ее непроницаемой для сперматозоидов, истончают эндометрий, снижая вероятность имплантации, и ухудшают выживание и транспорт спермы в маточных трубах. Эстрогены усиливают эти эффекты, подавляя гонадотропины и минимизируя нерегулярные кровотечения. Пластыри обеспечивают регулярный цикл у 90% пользователей, с отсутствием аменореи. Вагинальные кольца (например, NovaRing ) вставляются во влагалище на 21 день, с удалением на 7 дней для кровотечения. Они высвобождают гормоны через слизистую влагалища в кровоток, обеспечивая локальную абсорбцию и потенциально более низкие системные дозы. Механизм аналогичен пластырям - эстрогены предотвращают развитие фолликула и стабилизируют цикл. При идеальном использовании эффективность пластырей и колец >99% (Pearl Index 2 на 100 женщин-лет). Не защищают от ИППП.

Барьерные методы 

Барьерные методы контрацепции — это группа средств, которые механически или химически препятствуют проникновению сперматозоидов к яйцеклетке, тем самым предотвращая оплодотворение. Эти методы не содержат гормонов и часто используются как альтернатива гормональной контрацепции, особенно для лиц с противопоказаниями к ней. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) барьерные методы эффективны при правильном использовании и могут защищать от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ. В России, по клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ (2023), барьерные методы рекомендуются как часть комплексного подхода к планированию семьи, особенно для профилактики ИППП.
Основным барьерным методом для мужчин является мужской презерватив, он предотвращает контакт спермы с влагалищем. При идеальном использовании эффективность составляет 98% (2% неудач в год), при типичном — 85–87% (13–15% неудач). Презервативы снижают передачу ИППП на 70–90%.

Для женщин барьерные методы включают женский презерватив, диафрагму, шейный колпачок, контрацептивную губку и спермицидные губки. Эти средства вставляются во влагалище перед актом.
Женский презерватив похож на мужской, но вставляется во влагалище, покрывая шейку матки и внешние половые органы. Эффективность при идеальном использовании  95%, при  типичном — 79% (21% неудач). Имеет сходную с мужским презервативом защиту от ИППП.
Диафрагма - это гибкий купол из силикона или латекса, вставляемый во влагалище для покрытия шейки матки, используется со спермицидом. При идельном использовании имеет эффективность  92–96%, при типичном -  84% (16% неудач). Требует подбора врачом, может вызвать цистит, не защищает от ИППП.
Шейный колпачок - меньший купол, похож на диафрагму, используется со спермицидом. При использовании после родов эффективность снижается, при идеальном использовании эффективен на 92%. Не защищает от ИППП.
Губка со спермицидом, вставляемая во влагалище также имеет низкую эффективность для рожавших 76–88%, для нерожавших - 84% эффективности.

К барьерным методам можно отнести прервание полового акта (coitus interruptus), предотвращающее попадание спермы внутрь влагалища. Это традиционный метод, не требующий медицинских средств, но с низкой надежностью из-за возможных ошибок. Не защищает от ИППП.

Лактационный и календарный методы 

Лактационный метод (метод лактационной аменореи, LAM) и календарный метод относятся к естественным методам планирования семьи, не требующим медикаментозных средств или устройств. Эти методы опираются на физиологические процессы организма и рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как доступные варианты для определенных групп женщин, особенно в послеродовом периоде или при регулярных циклах. Методы имеют переменную эффективность, зависящую от строгого соблюдения критериев, и подходят не для всех. В России, по клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ 2023 года, эти методы включены в подходы к планированию семьи, с акцентом на образование и комбинацию с другими методами для повышения надежности. Лактационный метод основан на естественном подавлении овуляции во время грудного вскармливания. Он рекомендуется для кормящих матерей в первые 6 месяцев после родов. При строгом соблюдении критериев (полное грудное вскармливание, аменорея, ребенок <6 месяцев) эффективность LAM достигает 98% (индекс Перля 2). После 6 месяцев, при нерегулярном грудном вскармливании или при появлении менструаций требуется перехода на другие методы.
Календарный метод (метод ритма или стандартные дни) основан на отслеживании менструального цикла для избежания половых актов в фертильный период. Метод предполагает расчет фертильного окна (обычно дни 8–19 28-дневного цикла) на основе предыдущих циклов, с воздержанием в эти дни. Календарные методы включают стандартные дни и ритм-метод, где фертильность определяется по длине цикла (самый короткий минус 18 для начала, самый длинный минус 11 для конца). В систематическом обзоре Cochrane 2022 года (5 РКИ) механизм описан как избегание овуляции, но без гормонального влияния. При идеальном использовании индекс Перля составляет 5 (5 беременностей на 100 женщин-лет), при типичном — 12–24. 
Лактационный и календарный методы не защищают от ИППП.

Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция применяется в течение 3–5 суток после незащищённого полового акта, чтобы предотвратить наступление нежелательной беременности. Не прерывает уже начавшуюся беременность. Эффективность 75–99% (чем раньше, тем лучше). Основные методы экстренной контрацепции - это таблетки на основе улипристала ацетата, левоноргестрела и медная внутриматочная спираль (Cu-ВМС). Самая высокая эффективность у медной ВМС - 99%. Таблетки для экстренной контрацепции рекомендуют принимать не чаще 1-2 раза в год. Данный метод не является идеальным и должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях, с переходом на регулярные методы контрацепции. Не защищает от ИППП.

Заключение

Таким образом современная контрацепция — это не отказ от материнства, а разумный и ответственный шаг на пути к нему. Методы контрацепции помогают женщине сохранять здоровье, предотвращать нежеланные беременности и осложнения, связанные с абортами, а также планировать рождение желанных и здоровых детей. Универсального метода, идеально подходящего для всех, не существует, выбор зависит от комплекса факторов. Важно подбирать контрацепцию совместно с акушером-гинекологом после осмотра, сбора анамнеза и обследований. 

Автор: Байрамова Лейла Гайтарановна, врач акушер-гинеколог.