Комплексная диагностика щитовидной железы: от скрининга до расширенных панелей

Руководство по выбору тиреоидного обследования с клиническим обоснованием

Щитовидная железа – небольшой орган весом всего 15–20 граммов, который играет ключевую роль в регуляции метаболизма всего организма. Тиреоидные гормоны влияют на работу сердца, мозга, репродуктивной системы, костной ткани, желудочно-кишечного тракта. Нарушения функции щитовидной железы затрагивают до 8-10% взрослого населения, причём у женщин заболевания встречаются до 5–7 раз чаще, чем у мужчин.
Коварство тиреоидной патологии в том, что симптомы развиваются постепенно и маскируются под другие состояния: депрессию, синдром хронической усталости, возрастные изменения, дефицит витаминов. Пациенты годами лечат следствия, не зная о первопричине. Основным и объективным способом оценки функции щитовидной железы является лабораторная диагностика.

Однако простого анализа на ТТГ часто недостаточно. Щитовидная железа функционирует в тесной связи с гипофизом, надпочечниками, метаболизмом железа и витаминов. Изолированная оценка одного-двух показателей даёт неполную картину и может привести к диагностическим ошибкам.

Ниже проведен разбор четырех уровней тиреоидной диагностики – от базового скрининга до комплексного обследования – с клиническим обоснованием каждого показателя, показаниями к назначению и принципами интерпретации результатов.

Физиология щитовидной железы и принципы диагностики

Как работает тиреоидная ось

Функция щитовидной железы регулируется по принципу отрицательной обратной связи. Гипоталамус вырабатывает тиреолиберин (ТРГ), который стимулирует гипофиз к секреции тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ, в свою очередь, воздействует на щитовидную железу, заставляя её производить тироксин (Т4) и небольшое количество трийодтиронина (Т3).
Около 80% циркулирующего Т3 образуется не в самой железе, а в периферических тканях – печени, почках, мышцах – путём отщепления одного атома йода от Т4. Этот процесс называется дейодированием и требует участия специфических ферментов (дейодиназ), содержащих селен. Существует три типа этих ферментов (D1,D2,D3), и их активность может снижаться не только при дефиците селена, но и при системном воспалении (цитокиновом шторме), что приводит к синдрому эутиреоидной патологии.
Когда уровень тиреоидных гормонов в крови повышается, гипофиз получает сигнал снизить выработку ТТГ. При дефиците гормонов происходит обратное – ТТГ растёт, стимулируя железу работать интенсивнее. Именно поэтому ТТГ является наиболее чувствительным маркером функции щитовидной железы: он реагирует на минимальные колебания гормонов, часто за месяцы до появления клинических симптомов.

Почему одного ТТГ недостаточно

ТТГ – отличный скрининговый показатель, но у него есть ограничения. Он отражает интегральную оценку тиреоидного статуса гипофизом за последние 6–8 недель и не показывает:

• Какой именно гормон (Т4 или Т3) в дефиците или избытке
• Есть ли аутоиммунный процесс, разрушающий железу
• Нарушена ли конверсия Т4 в активный Т3 на периферии
• Какова причина выявленного отклонения

Кроме того, существуют состояния, при которых ТТГ не отражает истинную картину: синдром эутиреоидной патологии при тяжёлых соматических заболеваниях, центральный (вторичный) гипотиреоз при патологии гипофиза, резистентность к тиреоидным гормонам, приём некоторых лекарств.

Связь щитовидной железы с другими системами

Тиреоидная функция не существует в вакууме. На неё влияют и от неё зависят:

Метаболизм железа. Железо – фундаментальный кофактор тиреоидного метаболизма, поскольку ключевой фермент синтеза гормонов, тиреопероксидаза, является железозависимым гемопротеином и любой дефицит этого микроэлемента может существенно тормозить работу органа. Клинически важно, что даже латентный железодефицит (низкий ферритин при нормальном гемоглобине) способен критически снизить чувствительность тканей к левотироксину, делая заместительную терапию неэффективной. Возникает патологический «порочный круг»: дефицит гормонов щитовидной железы замедляет всасывание железа в кишечнике и угнетает эритропоэз, тем самым усугубляя анемию.

Витамин D. Рецепторы витамина D обнаружены в ткани щитовидной железы. Дефицит витамина D ассоциирован с повышенным риском аутоиммунного тиреоидита, более высоким титром антител и более тяжёлым течением заболевания. Есть данные, что коррекция дефицита витамина D может снижать уровень антител к ТПО.

Витамины группы B. Аутоиммунный тиреоидит нередко сочетается с аутоиммунным гастритом (до 30-40% случаев), при котором нарушается всасывание витамина B12 и развивается пернициозная анемия (анемия Аддисона-Бирмера). При аутоиммунном гастрите запускается скрытый процесс разрушения слизистой оболочки желудка при котором организм вырабатывает антитела к клеткам, производящим соляную кислоту и кислотность в желудке падает. Это напрямую ухудшает всасывание левотироксина (препарата для лечения гипотиреоза), пациенту требуются все более высокие дозы лекарства, чтобы удержать ТТГ в норме. Те же клетки желудка секретируют особый белок – внутренний фактор Касла, необходимый для связывания витамина B12 в тонком кишечнике. Когда белка становится критически мало, всасывание кобаламина резко снижается. Симптомы дефицита B12 – усталость, когнитивные нарушения, парестезии накладываются на симптомы гипотиреоза и усугубляют их.

Надпочечники. Аутоиммунный тиреоидит может быть частью аутоиммунного полигландулярного синдрома, при котором поражаются несколько эндокринных желёз, включая надпочечники. Надпочечниковая недостаточность – жизнеугрожающее состояние, которое важно не пропустить.

Пролактин. При первичном гипотиреозе повышается уровень тиреолиберина, который стимулирует не только ТТГ, но и выступает мощным стимулятором секреции пролактина. Гиперпролактинемия вызывает нарушения менструального цикла, галакторею, бесплодие – это классическая «ловушка», приводящая к неоправданному лечению у гинеколога вместо коррекции функции щитовидной железы.

Понимание этих взаимосвязей объясняет, почему расширенные тиреоидные панели включают показатели, формально не относящиеся к щитовидной железе, но критически важные для комплексной оценки состояния пациента.

Базовая тиреоидная панель (6 показателей)

Состав панели

1. ТТГ (тиреотропный гормон)
2. Свободный Т4 (тироксин)
3. Свободный Т3 (трийодтиронин)
4. Антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО)
5. Антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ)
6. Тиреоглобулин (ТГ)

Клиническое обоснование каждого показателя

ТТГ (тиреотропный гормон)

Что это. Гликопротеиновый гормон, вырабатываемый тиреотрофами передней доли гипофиза, регулирует синтез и секрецию тиреоидных гормонов по механизму отрицательной обратной связи. Состоит из двух субъединиц: альфа (общая для ТТГ, ЛГ, ФСГ и ХГЧ) и бета (специфичная для ТТГ).

Зачем определять. ТТГ является наиболее чувствительным маркером функции щитовидной железы и рекомендован в качестве первичного теста для диагностики гипо- и гипертиреоза. Логарифмическая зависимость между уровнем ТТГ и свободного Т4 позволяет выявлять субклинические формы нарушения функции, когда Т4 ещё в пределах нормы.

Референсные значения. Обычно 0,4–4,0 мМЕ/л (конкретные границы зависят от используемого метода). У беременных в первом триместре нижняя граница нормы снижается до 0,1–0,2 мМЕ/л из-за стимулирующего влияния ХГЧ на рецепторы ТТГ.  У пожилых людей (старше 70 лет) верхняя граница нормы, напротив, может быть выше — до 6–7 мМЕ/л, что является физиологической особенностью, а не патологией.

Интерпретация отклонений:

• Повышение ТТГ > 4,0 мМЕ/л — первичный гипотиреоз (при сниженном Т4) или субклинический гипотиреоз (при нормальном Т4)
• Снижение ТТГ < 0,4 мМЕ/л — первичный гипертиреоз (при повышенных Т4/Т3) или субклинический гипертиреоз (при нормальных Т4/Т3)
• Низкий ТТГ при низком Т4 — центральный (вторичный) гипотиреоз, патология гипофиза

Ограничения. ТТГ реагирует на изменения с задержкой 6–8 недель. После начала терапии или коррекции дозы левотироксина контроль ТТГ информативен не ранее чем через 6 недель. При острых заболеваниях, приёме глюкокортикоидов, допамина, высоких доз биотина результат может быть искажён. Уровень ТТГ не отражает локальные нарушения периферического метаболизма гормонов, чувствительности рецепторов и тканевого дейодирования, так как гипофиз «видит» преимущественно собственный локальный уровень Т3, образующийся из Т4 дейодиназой 2-го типа. Периферические ткани (мышцы, жировая ткань, печень) используют другие изоформы дейодиназ, и их насыщенность гормонами может отличаться от того, что «оценивает» гипофиз.

Свободный Т4 (тироксин)

Что это. Основной гормон, секретируемый щитовидной железой. В крови 99,97% Т4 связано с белками-переносчиками (тироксинсвязывающий глобулин, транстиретин, альбумин), и лишь 0,03% находится в свободной, биологически активной форме. Клиническое значение имеет свободная фракция, которая служит основным субстратом для образования активного Т3.

Зачем определять. Свободный Т4 отражает истинную продукцию гормона железой, независимо от уровня связывающих белков. Определение общего Т4 менее информативно, так как его уровень меняется при беременности, приёме эстрогенов, заболеваниях печени, при которых изменяется концентрация и синтез транспортных белков.

Референсные значения. 10–22 пмоль/л (или 0,8–1,8 нг/дл в других единицах).

Интерпретация в связке с ТТГ:

• ТТГ ↑, св. Т4 ↓ — явный первичный гипотиреоз
• ТТГ ↑, св. Т4 в норме — субклинический гипотиреоз
• ТТГ ↓, св. Т4 ↑ — явный гипертиреоз (тиреотоксикоз)
• ТТГ в норме или ↓, св. Т4 ↓ — вторичный гипотиреоз (проблема в гипофизе)
• ТТГ ↓, св. Т4 в норме, св Т3 в норме — субклинический гипертиреоз

Свободный Т3 (трийодтиронин)

Что это. Наиболее метаболически активная форма тиреоидных гормонов. Сродство Т3 к ядерным рецепторам в 10–15 раз выше, чем у Т4. Около 20% Т3 секретируется непосредственно щитовидной железой, остальные 80% образуются путём дейодирования Т4 в периферических тканях. Т3 свободный – это наиболее вариабельный показатель тиреоидной панели, его уровень может колебаться в течение дня сильнее, чем T4​, поэтому он никогда не интерпретируется в отрыве от общей картины.

Зачем определять.  Несмотря на то, что рутинное определение Т3 не входит в скрининговые рекомендации, существуют клинические ситуации, когда Т4 в норме, а Т3 снижен:

Синдром низкого Т3 (синдром эутиреоидной патологии). Развивается при тяжёлых соматических заболеваниях, сепсисе, травмах, после операций, при голодании. Организм «экономит» энергию, замедляя конверсию Т4 в активный Т3. Это адаптивная реакция, не требующая лечения тиреоидными гормонами.

Нарушение дейодирования. При дефиците селена, цинка, хронических заболеваниях печени активность дейодиназ снижается, и конверсия Т4 → Т3 нарушается.

Снижение Т3 также наблюдается при приёме ряда препаратов: амиодарона (особенно в первые месяцы), бета-блокаторов в высоких дозах, глюкокортикоидов. Амиодарон ингибирует дейодиназу 1-го типа и блокирует вход Т4 в клетки, бета-блокаторы (особенно пропранолол) также подавляют периферическую конверсию, глюкокортикоиды снижают секрецию ТТГ и угнетают дейодирование.

В некоторых случаях, чаще на ранних стадиях болезни Грейвса или при гормонально активных узлах щитовидной железы, может развиваться особая форма повышенной функции щитовидной железы – Т3-токсикоз. При этом состоянии уровень активного гормона Т3 в крови повышается, Т4 остаётся в пределах нормы, тиреотропный гормон (ТТГ) обычно снижен. Такое сочетание встречается реже, чем классический гипертиреоз, и может сопровождаться типичными симптомами: учащённым сердцебиением, повышенной потливостью, тревожностью, снижением массы тела.

Референсные значения. 3,1–6,8 пмоль/л.

Когда особенно важен. При сохраняющихся симптомах гипотиреоза на фоне нормальных ТТГ и Т4, при оценке эффективности комбинированной терапии Т4+Т3, при подозрении на Т3-токсикоз.

Антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО)

Что это. Аутоантитела к ферменту тиреопероксидазе, который катализирует ключевые этапы синтеза тиреоидных гормонов: окисление йода и его присоединение к тирозиновым остаткам тиреоглобулина.

Зачем определять. Анти-ТПО являются основным маркером аутоиммунного поражения щитовидной железы (АИТ, болезнь Хашимото). В условиях отсутствия дефицита йода аутоиммунная деструкция тиреоцитов является этиологическим фактором №1 в развитии первичного гипотиреоза. Выявление анти-ТПО у большинства пациентов (более 90%) подтверждает иммунологический генез заболевания, при котором собственные клетки организма атакуют фермент, ответственный за биосинтез гормонов. Антитела появляются задолго до нарушения функции железы. Повышенный титр анти-ТПО при нормальных гормонах указывает на высокий риск развития гипотиреоза в будущем (около 4,5% в год при титре > 500 МЕ/мл).
В йоддефицитных регионах причины гипотиреоза могут быть иными.
Анти-ТПО – это анализ «одного раза». Установив их наличие, врач подтверждает аутоиммунную природу заболевания, регулярная пересдача анализа на анти-ТПО не требуется (кроме планирования и мониторинга беременности). Дальнейшее внимание должно быть сфокусировано исключительно на функциональных показателях (ТТГ, свободный T4​) и ультразвуковой картине железы.

Референсные значения. < 34 МЕ/мл (или < 5,6 МЕ/мл в некоторых лабораториях — зависит от метода).

Интерпретация:

• Умеренное повышение (до 100–200 МЕ/мл) — возможен АИТ, требуется динамическое наблюдение
• Значительное повышение (> 500 МЕ/мл) — высокая вероятность АИТ, повышенный риск прогрессирования
• Повышение при нормальных гормонах — эутиреоидная фаза АИТ, мониторинг ТТГ раз в 6–12 месяцев

Клинический нюанс. Антитела к ТПО обнаруживаются не только при АИТ, но и у 70–80% пациентов с болезнью Грейвса (диффузным токсическим зобом), а также у 10–15% здоровых людей без нарушений функции железы. Изолированное повышение анти-ТПО без других изменений не является диагнозом и не требует лечения.

Антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ)

Что это. Аутоантитела к тиреоглобулину – белку-предшественнику тиреоидных гормонов, который синтезируется фолликулярными клетками щитовидной железы.

Зачем определять. Анти-ТГ – второй маркер аутоиммунного процесса в щитовидной железе. В большинстве случаев при АИТ повышаются оба типа антител, но у 10–15% пациентов выявляется изолированное повышение анти-ТГ при нормальных анти-ТПО. Определение обоих показателей повышает чувствительность диагностики аутоиммунного тиреоидита.

Вторая важная роль анти-ТГ – контроль достоверности определения тиреоглобулина. Антитела интерферируют с методами измерения ТГ и могут приводить к ложнозаниженным результатам. Это критически важно при мониторинге пациентов после лечения рака щитовидной железы.

Референсные значения. < 115 МЕ/мл.

Интерпретация. Аналогична анти-ТПО. Изолированное повышение анти-ТГ при нормальных анти-ТПО и нормальной функции не является диагнозом и лечения не требует.

Тиреоглобулин (ТГ)

Что это. Гликопротеин массой около 660 кДа, синтезируемый исключительно фолликулярными клетками щитовидной железы. Служит матрицей для синтеза Т4 и Т3, а также формой хранения йода.

Зачем определять в скрининговой панели. В норме тиреоглобулин практически не попадает в кровоток. Его появление в повышенных концентрациях отражает:

• Повреждение или деструкцию ткани железы (тиреоидит, травма)
• Увеличение массы тиреоидной ткани (зоб, аденома)
• Избыточную стимуляцию железы (повышенный ТТГ, болезнь Грейвса)

Референсные значения. < 55 нг/мл (при интактной щитовидной железе).

Основное применение. Мониторинг после тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы. После полного удаления железы и аблации радиоактивным йодом тиреоглобулин должен быть неопределяемым, повышение в динамике указывает на рецидив или метастазы.

Ограничения. При наличии антител к тиреоглобулину результат может быть недостоверным (обычно ложнозаниженным), поэтому ТГ всегда интерпретируют совместно с анти-ТГ.

Показания к базовой тиреоидной панели

1. Симптомы, подозрительные на гипотиреоз: немотивированная усталость, прибавка веса, запоры, сухость кожи, выпадение волос, зябкость, отёки, замедленность мышления, депрессия, нарушения менструального цикла.

2. Симптомы, подозрительные на гипертиреоз: похудение при сохранённом аппетите, тахикардия, потливость, тремор, нервозность, диарея, нарушения сна, непереносимость жары.

3. Контроль терапии левотироксином или тиреостатиками (каждые 6–8 недель при подборе дозы, далее каждые 6–12 месяцев).

4. Планирование беременности и первый триместр – для выявления субклинического гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита, повышающих риски невынашивания.

5. Отягощённый семейный анамнез по заболеваниям щитовидной железы.

6. Обнаружение узлов или изменений при пальпации или УЗИ щитовидной железы.

7. Скрининг у женщин старше 35 лет – распространённость субклинического гипотиреоза достигает 10–15% в этой группе.

Расшифровка типичных паттернов

Тиреоидная панель + метаболизм (12 показателей)

Данная панель объединяет базовую оценку функции щитовидной железы с ключевыми метаболическими и нутриентными маркерами, которые часто нарушаются при гипотиреозе/аутоиммунном тиреоидите (АИТ), влияют на конверсию гормонов, всасывание и эффективность терапии левотироксином. Рекомендуется при подозрении на дисфункцию ЩЖ, неполном ответе на лечение, хронической усталости, выпадении волос и других перекрёстных симптомах. Референсные значения ориентировочные (варьируются по лаборатории, возрасту, полу), интерпретацию проводит врач.

Состав панели

Тиреоидный блок (6): ТТГ, св. Т4, св. Т3, анти-ТПО, анти-ТГ, тиреоглобулин

Метаболический блок (6):

1. Ферритин
2. Витамин D (25-OH)
3. Витамин B12
4. Фолиевая кислота
5. Общий белок
6. Глюкоза натощак

Клиническое обоснование метаболического блока

Ферритин

Связь с щитовидной железой. Железо необходимо для нормального функционирования тиреопероксидазы – фермента, обеспечивающего ключевые этапы синтеза тиреоидных гормонов. Его дефицит ассоциирован со снижением эффективности гормонального синтеза и может ухудшать периферическое действие тиреоидных гормонов на нескольких уровнях:

• Снижается активность ТПО и синтез гормонов
• Нарушается конверсия Т4 в Т3
• Возможно уменьшение связывания Т3 с ядерными рецепторами
• Снижается эффективность заместительной терапии левотироксином

Исследования показывают, что у 30–40% пациентов с гипотиреозом выявляется сопутствующий дефицит железа. При этом симптомы перекрываются: усталость, слабость, выпадение волос, зябкость, снижение когнитивных функций характерны для обоих состояний.

Референсные значения. 15–150 нг/мл для женщин, 30–400 нг/мл для мужчин. Ряд специалистов считает, что уровень выше 50-70 нг/мл ассоциирован с лучшим самочувствием, однако официальные рекомендации не устанавливают нижнюю границу оптимума.

Клинический нюанс. Ферритин – это белок острой фазы воспаления. При инфекциях, воспалительных заболеваниях, онкопатологии он может быть повышен даже при истинном дефиците железа (для подтверждения воспаления необходим контроль С-реактивного белка (СРБ). При подозрении на функциональный дефицит железа (ферритин в «серой зоне» 15–50 нг/мл) информативен расчёт насыщения трансферрина железом (железо/ОЖСС × 100%). Низкий ферритин – единственный показатель, специфичный для железодефицита, тогда как сывороточное железо изолированно малоинформативно.

Витамин D (25-гидроксикальциферол)

Связь с щитовидной железой. Рецепторы витамина D (VDR) присутствуют в ткани щитовидной железы, а витамин D модулирует иммунный ответ, выступая в роли «предохранителя», сдерживающего гиперактивность иммунной системы. Многочисленные исследования демонстрируют связь между дефицитом витамина D и аутоиммунным тиреоидитом:

• У пациентов с АИТ уровень 25(OH)D в среднем значительно ниже, чем в контрольных группах здоровых людей. Существует обратная зависимость: чем ниже уровень витамина D, тем выше титр антител к ТПО.
• Обострения АИТ и первичные случаи манифестации гипотиреоза чаще фиксируются в зимне-весенний период, когда уровень инсоляции и, следовательно, витамина D в популяции минимален.
• Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показывают, что назначение препаратов холекальциферола пациентам с АИТ в течение 3–6 месяцев приводит к статистически значимому снижению уровня антител к ТПО (в среднем на 15–25%). При этом витамин D не рассматривается как самостоятельный метод лечения АИТ и не заменяет стандартную терапию.

Кроме того, и гипотиреоз, и дефицит витамина D проявляются мышечной слабостью, утомляемостью, депрессией, нарушением когнитивных функций, а пациенты с дефицитом  витамина D часто демонстрируют худший ответ на терапию левотироксином, требуя более высоких доз препарата для достижения целевого ТТГ.

Референсные значения:

• Дефицит: < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л)
• Недостаточность: 20–30 нг/мл (50–75 нмоль/л)
• Норма: 30–100 нг/мл (75–250 нмоль/л)
• Оптимум: 40–60 нг/мл

Распространённость дефицита. В России дефицит витамина D выявляется у 50–90% населения в зависимости от региона и сезона.

Витамин B12 (кобаламин)

Связь с щитовидной железой. Аутоиммунный тиреоидит и аутоиммунный гастрит (атрофический гастрит с антителами к париетальным клеткам и внутреннему фактору) часто сочетаются – это проявление общей аутоиммунной предрасположенности. Распространённость аутоиммунного гастрита среди пациентов с АИТ достигает 30–40%.
При атрофическом гастрите нарушается выработка внутреннего фактора Касла, необходимого для всасывания витамина B12 в подвздошной кишке, что приводит к  развитию пернициозной анемии.

Симптомы дефицита B12 накладываются на симптомы гипотиреоза: усталость, слабость, когнитивные нарушения, депрессия, парестезии, атаксия. Без определения B12 причина жалоб может остаться невыявленной.

Референсные значения. 200–900 пг/мл. Оптимальным являются показатели выше 400–500 пг/мл.

Группы риска дефицита B12: вегетарианцы, веганы, пациенты после бариатрических операций, принимающие метформин или ингибиторы протонной помпы длительно, пожилые люди.

Фолиевая кислота (витамин B9)

Связь с щитовидной железой. Фолаты участвуют в процессах клеточного деления и метилирования, функционируя в тесной взаимосвязи с витамином B12, при дефиците B12 нарушается и метаболизм фолата («ловушка фолата»). Гипотиреоз может ассоциироваться с нарушением всасывания фолиевой кислоты в кишечнике. Определение фолата особенно важно у женщин репродуктивного возраста и при планировании беременности, поскольку дефицит ассоциирован с риском дефектов нервной трубки плода. Недостаток фолата также приводит к мегалобластной анемии (совместно с B12), повышению гомоцистеина.

Референсные значения. 3–17 нг/мл.

Когда особенно важен. При планировании беременности и в первом триместре определение фолата у женщин с АИТ критически важно – и гипотиреоз, и дефицит фолата повышают риск пороков развития плода.

Общий белок

Связь с щитовидной железой. Общий белок – это фундаментальный показатель нутритивного статуса и белково-синтетической функции печени. Его роль в тиреоидном обмене критична по двум направлениям:

• Транспортная функция: Около 99,97% тиреоидных гормонов циркулирует в крови в связанном состоянии. Белки-переносчики (тироксинсвязывающий глобулин, транстиретин и альбумин) работают как «депо», защищая гормоны от преждевременного разрушения и обеспечивая их равномерную доставку к тканям. При выраженной гипопротеинемии (<60 г/л) уровень общего T4​ закономерно снижается, что может быть ошибочно принято за гипотиреоз при сохранной функции самой железы.
• Рецепторная чувствительность: Эффективность тиреоидных гормонов зависит не только от их концентрации в крови, но и от количества рецепторов на поверхности клеток-мишеней. При хроническом дефиците белка снижается плотность этих рецепторов. В такой ситуации возникает состояние «тканевой резистентности»: гормонов в крови достаточно, но им буквально «не за что зацепиться», из-за чего метаболический отклик организма остается низким.

Клиническая взаимосвязь. Гипотиреоз сам по себе замедляет синтез белка в печени, что может привести к умеренному снижению уровня альбумина. Это создает «замкнутый круг», где дефицит гормонов усугубляет белковую недостаточность, а та, в свою очередь, мешает нормальной работе гормонов.

Референсные значения. 64–83 г/л.

Глюкоза натощак

Связь с щитовидной железой. Тиреоидные гормоны – активные регуляторы углеводного обмена. Они контролируют экспрессию транспортёров глюкозы (GLUT) в тканях, влияют на глюконеогенез в печени и модулируют чувствительность клеток к инсулину.
При гипотиреозе метаболизм глюкозы замедляется, её утилизация тканями снижается, поэтому пациенту с гипотиреозом сложно похудеть: глюкоза просто не заходит в клетку для окисления («сгорания»), превращаясь в жировые отложения. Это создаёт условия для развития инсулинорезистентности и повышает риск сахарного диабета 2-го типа. Связь двунаправленная: не только гипотиреоз способствует метаболическим нарушениям, но и метаболический синдром ассоциирован с более высоким уровнем ТТГ.
При гипертиреозе картина противоположная – ускоряется всасывание глюкозы в кишечнике, усиливается глюконеогенез, что может приводить к нарушению толерантности к глюкозе даже у пациентов без предшествующих нарушений углеводного обмена.

Важно учитывать, что при субклиническом гипотиреозе (ТТГ 4–10 мМЕ/л) изменения гликемии обычно минимальны, тогда как при манифестном гипотиреозе они более выражены и требуют внимания

Референсные значения. 3,9–6,1 ммоль/л (натощак). Значения 6,1–6,9 ммоль/л — нарушение гликемии натощак, ≥ 7,0 ммоль/л — подозрение на сахарный диабет.

Ограничения показателя. Глюкоза натощак отражает состояние углеводного обмена в момент забора крови и не даёт информации о средней гликемии за предшествующий период. Для более полной оценки углеводного обмена, особенно при пограничных значениях или наличии факторов риска, может потребоваться определение гликированного гемоглобина (HbA1c) или проведение глюкозотолерантного теста.

Показания к панели «Щитовидная железа + метаболизм»

1. Симптомы гипотиреоза (усталость, выпадение волос, набор веса), когда нужно исключить вклад сопутствующих дефицитов.

2. Неполный эффект от терапии левотироксином — если на фоне нормального ТТГ сохраняются жалобы.

3. Аутоиммунный тиреоидит — для выявления сопутствующего аутоиммунного гастрита и дефицитов.

4. Выпадение волос, ломкость ногтей — дифференциальная диагностика между гипотиреозом, дефицитом железа и дефицитом витаминов.

5. Планирование беременности у женщин с патологией щитовидной железы — комплексная подготовка.

6. Депрессия, когнитивные нарушения — исключение множественных дефицитов.

7. Вегетарианство, веганство — повышенный риск дефицита B12.

8. Возраст старше 50 лет — скрининг дефицитов, накапливающихся с возрастом. 

Полная тиреоидная диагностика (16 показателей)

Расширенная панель предназначена для углублённой оценки пациентов с подтверждённой или подозреваемой патологией щитовидной железы, когда базовых и метаболических показателей недостаточно для объяснения клинической картины. Щитовидная железа не функционирует изолированно – она находится в тесной связи с гипофизом, надпочечниками, половыми железами и системой обмена липидов. Нарушение в одном звене нередко затрагивает другие, формируя сложные перекрёстные синдромы.
Аутоиммунный тиреоидит часто является частью более широкого аутоиммунного процесса, затрагивающего надпочечники (болезнь Аддисона), желудок (аутоиммунный гастрит) или поджелудочную железу (сахарный диабет 1-го типа). Гипотиреоз влияет на секрецию пролактина, метаболизм кортизола, уровень гомоцистеина и липидный профиль – эти изменения могут проявляться самостоятельными симптомами, маскировать основное заболевание или повышать сердечно-сосудистый риск. Расширенный блок из четырёх дополнительных показателей – гомоцистеина, пролактина, утреннего кортизола и холестерина ЛПНП позволяет выявить эти взаимосвязи, исключить сопутствующую эндокринную патологию и оценить кардиометаболические риски.
Референсные значения ориентировочные (варьируются по лаборатории, возрасту, полу), интерпретацию проводит врач.

Состав панели

Тиреоидный блок (6): ТТГ, св. Т4, св. Т3, анти-ТПО, анти-ТГ, тиреоглобулин

Метаболический блок (6): Ферритин, витамин D, витамин B12, фолиевая кислота, общий белок, глюкоза

Расширенный блок (4):

1. Гомоцистеин
2. Пролактин
3. Кортизол утренний
4. Холестерин ЛПНП

Клиническое обоснование расширенного блока

Гомоцистеин

Что это. Серосодержащая аминокислота, промежуточный продукт метаболизма метионина. В норме гомоцистеин быстро превращается обратно в метионин (при участии витамина B12 и фолата) или в цистеин (при участии витамина B6).
Гомоцистеин логично дополняет оценку витаминов группы B, позволяя перейти от выявления дефицитов к оценке их функциональных последствий. Изолированное повышение гомоцистеина не является диагнозом, но служит маркером повышенного сосудистого риска и показанием к коррекции выявленных нарушений.

Связь с щитовидной железой. Гипотиреоз ассоциирован с повышением уровня гомоцистеина по нескольким механизмам:

• Нарушение активности ферментов метаболизма гомоцистеина
• Снижение почечного клиренса
• Частое сочетание с дефицитом B12 и фолата

Гипергомоцистеинемия – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт, тромбозы), а сочетание с гипотиреозом образует опасный альянс. Замедление почечного клиренса и дефицит ферментативной активности превращают гомоцистеин в «сосудистый яд», провоцирующий эндотелиальную дисфункцию. Учитывая, что гипотиреоз сам по себе повышает кардиоваскулярный риск (через дислипидемию, диастолическую гипертензию, эндотелиальную дисфункцию), определение гомоцистеина важно для комплексной оценки.

Референсные значения. 5–15 мкмоль/л. Оптимально — ниже 10 мкмоль/л.

Клиническое значение. Повышенный гомоцистеин при нормальных B12 и фолате может указывать на дефицит витамина B6 или генетический полиморфизм MTHFR.

Пролактин

Что это. Пептидный гормон передней доли гипофиза, основная функция которого – стимуляция лактации. Однако рецепторы пролактина обнаружены во многих тканях, и он влияет на иммунную систему, метаболизм, репродуктивную функцию.
После коррекции гипотиреоза уровень пролактина в большинстве случаев нормализуется без дополнительного лечения. Интерпретацию пролактина следует проводить с учётом стресса, сна и времени забора крови.

Связь с щитовидной железой. Тиреолиберин (ТРГ), вырабатываемый гипоталамусом, стимулирует не только секрецию ТТГ, но и пролактина. При первичном гипотиреозе уровень ТРГ повышается (по механизму обратной связи), что приводит к умеренной гиперпролактинемии.

Клинические последствия гиперпролактинемии:

• У женщин: нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея), галакторея, бесплодие
• У мужчин: снижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия

Без определения пролактина эти симптомы могут быть ошибочно расценены как первичная гинекологическая или андрологическая патология, и пациент получит неадекватное лечение.

Референсные значения. Женщины: 4–23 нг/мл (вне беременности и лактации). Мужчины: 3–15 нг/мл.

Важно. При гипотиреозе уровень пролактина обычно повышен умеренно (25–100 нг/мл). Значительное повышение (> 200 нг/мл) требует исключения пролактиномы — опухоли гипофиза.

Кортизол утренний

Что это. Главный глюкокортикоидный гормон коры надпочечников. Кортизол регулирует метаболизм, иммунный ответ, реакцию на стресс, артериальное давление, уровень глюкозы.

Связь с щитовидной железой. Аутоиммунный тиреоидит может быть частью аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС):

• АПС 1 типа: гипопаратиреоз + надпочечниковая недостаточность + кандидоз (редкий, моногенный)
• АПС 2 типа: надпочечниковая недостаточность + аутоиммунный тиреоидит ± сахарный диабет 1 типа (более частый)

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) – потенциально жизнеугрожающее состояние, которое на ранних стадиях проявляется неспецифическими симптомами: слабостью, утомляемостью, снижением веса, гипотонией. Эти жалобы перекрываются с симптомами гипотиреоза.
Тиреоидные гормоны влияют на метаболизм кортизола. При гипотиреозе организм работает в режиме энергосбережения, клиренс кортизола замедляется, что может маскировать надпочечниковую недостаточность. При назначении заместительной терапии клиренс ускоряется, и скрытая надпочечниковая недостаточность может декомпенсироваться (аддисонический криз). Поэтому определение утреннего кортизола позволяет врачу оценить резерв надпочечников до начала гормональной терапии.
Прием глюкокортикоидов (в том числе ингаляционных в высоких дозах, топических при обширном применении) подавляет собственную продукцию кортизола. Также оральные контрацептивы повышают уровень кортизолсвязывающего глобулина, что увеличивает общий кортизол при нормальном свободном. При подозрении на вторичную (гипофизарную) надпочечниковую недостаточность утренний кортизол также информативен, но интерпретируется совместно с АКТГ.

Референсные значения. Утренний кортизол (8:00–10:00): 5–25 мкг/дл (138–690 нмоль/л). Уровень < 3 мкг/дл с высокой вероятностью указывает на надпочечниковую недостаточность.

Когда особенно важен. При сочетании АИТ с другими аутоиммунными заболеваниями; при стойкой слабости, гипотонии, гиперпигментации; перед началом терапии левотироксином у пациентов с подозрением на полиэндокринный синдром.

Холестерин ЛПНП (липопротеиды низкой плотности)

Что это. Основной переносчик холестерина к периферическим тканям. Избыток ЛПНП приводит к отложению холестерина в стенках артерий (атеросклероз) и повышает риск инфаркта и инсульта. Поэтому ЛПНП называют «плохим» холестерином.

Связь с щитовидной железой. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию рецепторов ЛПНП в печени и активность ключевых ферментов липидного обмена. При гипотиреозе:

• Снижается экспрессия рецепторов ЛПНП – холестерин хуже захватывается печенью
• Снижается активность печёночной липазы
• Замедляется катаболизм ЛПНП

Результат – характерная для гипотиреоза дислипидемия: повышение общего холестерина, ЛПНП, а иногда и триглицеридов. Это объясняет повышенный сердечно-сосудистый риск у пациентов с нелеченым гипотиреозом. Примечательно, что дислипидемия может быть единственным проявлением субклинического гипотиреоза. У пациентов с гиперхолестеринемией, резистентной к статинам, необходимо исключить гипотиреоз.
При выраженном гипотиреозе (ТТГ > 10 мМЕ/л) стартовое назначение статинов до нормализации тиреоидного статуса не рекомендуется – сначала следует достичь эутиреоза и повторно оценить липидный профиль. Это связано как с ожидаемым улучшением липидов на фоне заместительной терапии, так и с повышенным риском миопатии при сочетании гипотиреоза и статинов.

При гипертиреозе, напротив, уровень ЛПНП часто снижен, иногда до «идеальных» значений – это не должно вводить в заблуждение относительно истинного кардиоваскулярного риска.

Референсные значения. Зависят от сердечно-сосудистого риска:

• Низкий риск: < 3,0 ммоль/л
• Умеренный риск: < 2,6 ммоль/л
• Высокий риск: < 1,8 ммоль/л
• Очень высокий риск: < 1,4 ммоль/л

Клиническое значение. Определение ЛПНП позволяет оценить вклад гипотиреоза в дислипидемию и спрогнозировать эффект от заместительной терапии. После нормализации ТТГ уровень ЛПНП может снизиться на 10–30% без гиполипидемических препаратов.

Ограничения панели на 16 показателей. Панель не включает АКТГ (для дифференциальной диагностики первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности), полный липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, ЛПВП), свободный кортизол в слюне или суточной моче (более точные методы оценки функции надпочечников). При необходимости эти исследования назначаются дополнительно.

Показания к полной тиреоидной диагностике

1. Нарушения менструального цикла, галакторея, бесплодие — необходимо исключить гиперпролактинемию на фоне гипотиреоза.

2. Сочетание АИТ с другими аутоиммунными заболеваниями (витилиго, СД 1 типа, целиакия, ревматоидный артрит) — риск полигландулярного синдрома.

3. Гиперхолестеринемия, резистентная к диете и статинам — исключение гипотиреоза как причины.

4. Оценка сердечно-сосудистого риска у пациентов с гипотиреозом.

5. Стойкая слабость, гипотония — исключение надпочечниковой недостаточности.

6. Впервые выявленный гипотиреоз — комплексная оценка перед началом терапии.

7. Планирование беременности при отягощённом анамнезе (невынашивание, эндокринная патология).

Премиум тиреоидная диагностика (21 показатель)

Максимально полная панель для пациентов со сложной клинической картиной, когда стандартные исследования не дают ответа на вопрос «почему не становится лучше». Она объединяет все предыдущие блоки и дополняет их пятью показателями, направленными на выявление скрытых дефицитов микроэлементов, метаболических нарушений и специфических форм тиреоидной патологии.
Базовая и расширенная панели отвечают на вопросы «есть ли нарушение функции щитовидной железы» и «какие сопутствующие факторы могут влиять на течение заболевания». Премиум-блок идёт дальше – он помогает понять, почему терапия не работает так, как ожидалось. Ферритин в норме, но симптомы дефицита железа сохраняются? Железо и ОЖСС выявят функциональный дефицит на фоне воспаления. Гормоны компенсированы, но пациент по-прежнему жалуется на слабость, выпадение волос, зябкость? Цинк и селен покажут, достаточно ли кофакторов для периферической конверсии Т4 в активный Т3. Вес не снижается несмотря на эутиреоз? Инсулин натощак выявит скрытую инсулинорезистентность. Тиреотоксикоз неясного генеза или планируется отмена тиреостатиков? Антитела к рецептору ТТГ дадут ответ.

Панель особенно информативна при сохраняющихся симптомах на фоне адекватной заместительной терапии, при подозрении на болезнь Грейвса или её рецидив, при сочетании тиреоидной патологии с метаболическим синдромом, а также при планировании беременности у женщин с болезнью Грейвса в анамнезе. Референсные значения ориентировочные и могут варьироваться в зависимости от лаборатории; окончательную интерпретацию проводит врач.

Состав панели

Тиреоидный блок (6): ТТГ, св. Т4, св. Т3, анти-ТПО, анти-ТГ, тиреоглобулин

Метаболический блок (6): Ферритин, витамин D, витамин B12, фолиевая кислота, общий белок, глюкоза

Расширенный блок (4): Гомоцистеин, пролактин, кортизол утренний, холестерин ЛПНП

Премиум-блок (5):

1. Железо сывороточное + ОЖСС (2 показателя)
2. Цинк
3. Селен
4. Инсулин натощак
5. Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ)

Клиническое обоснование премиум-блока

Железо сывороточное и ОЖСС

Что это. Железо сыворотки – концентрация железа, связанного с трансферрином. ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки) – это максимальное количество железа, которое может связать трансферрин. На основе железа и ОЖСС рассчитывается коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) = железо / ОЖСС × 100%.

Зачем в дополнение к ферритину. Ферритин отражает запасы железа, но является также маркером острой фазы. При воспалении, инфекции, онкопатологии ферритин повышен, даже если существует истинный дефицит железа. Комбинация ферритина, сывороточного железа и ОЖСС позволяет понять, есть ли у организма доступное для использования железо прямо сейчас, а не только «запасы на бумаге». Это важно, потому что именно функциональный дефицит железа чаще всего проявляется симптомами – усталостью, выпадением волос, снижением выносливости, ощущением «неэффективности» гормональной терапии.
Показатели железа в сочетании: 

• Истинный дефицит железа
  Ферритин низкий, железо низкое, ОЖСС повышена, насыщение трансферрина < 20%.  Это означает, что запасы железа истощены, и организму не хватает железа для нормальной работы, часто сопровождается слабостью, выпадением волос, одышкой, снижением концентрации. В такой ситуации приём препаратов железа обычно необходим.
• Анемия хронических заболеваний
  Ферритин нормальный или повышен, железо снижено, ОЖСС снижена или нормальная. Железо в организме есть, но оно «заперто» в депо и недоступно для использования из-за воспаления, инфекции или хронического заболевания. В этом случае приём железа без устранения причины может быть неэффективным или даже вредным.
• Латентный (скрытый) дефицит железа
  Ферритин снижен, железо нормальное или слегка снижено, ОЖСС повышена, запасы железа уже истощаются, но анемии ещё нет. Это ранняя стадия дефицита, когда симптомы (усталость, ломкость ногтей, ухудшение переносимости нагрузок) могут уже появляться, хотя общий анализ крови остаётся нормальным. Именно на этом этапе дефицит проще всего скорректировать.

Референсные значения:

• Железо: 9–30 мкмоль/л
• ОЖСС: 45–72 мкмоль/л
• Коэффициент насыщения: 20–50%

Цинк

Что это. Цинк – эссенциальный микроэлемент, второй по распространённости в организме после железа. Он входит в состав более чем 300 ферментов и участвует практически во всех ключевых процессах: синтезе белка и ДНК, клеточном делении, иммунном ответе, заживлении ран, поддержании барьерной функции кожи и слизистых. Характерными признаками дефицита цинка являются нарушение вкуса и обоняния, замедленное заживление ран, частые инфекции, выпадение волос, ломкость ногтей, дерматиты. При недостатке микроэлемента гормоны могут циркулировать в крови, но снижается их эффективность на уровне клеток. Кроме того дефицит цинка – одна из возможных причин «резистентности» к заместительной терапии левотироксином. Пациент получает адекватную дозу препарата, ТТГ в целевом диапазоне, но симптомы гипотиреоза сохраняются.

Связь с щитовидной железой. Цинк необходим на нескольких уровнях тиреоидной оси:

• На уровне гипофиза цинк, по имеющимся данным, необходим для нормального синтеза и секреции ТТГ. В экспериментах на животных дефицит цинка приводил к снижению уровня ТТГ и нарушению ответа гипофиза на тиреолиберин.
• На уровне периферической конверсии цинк входит в состав дейодиназ – ферментов, превращающих Т4 в активный Т3. При дефиците цинка эта конверсия может нарушаться, что приводит к ситуации, когда Т4 в норме, но ткани недополучают активный гормон.
• На уровне рецепторов цинк участвует в формировании «цинковых пальцев» – структурных элементов ядерных рецепторов тиреоидных гормонов. Даже попав в ядро клетки, Т3 не сможет физически связаться с ДНК и запустить транскрипцию генов. Следовательно и при достаточном уровне Т3 в крови клеточный ответ на гормон будет ослаблен.
• На уровне иммунной системы цинк модулирует соотношение Th1/Th2-лимфоцитов и активность регуляторных Т-клеток. Дефицит цинка может способствовать нарушению иммунной толерантности и прогрессированию аутоиммунных процессов, включая аутоиммунный тиреоидит.

Референсные значения. 10,7–18,4 мкмоль/л (0,70–1,20 мг/л). Следует учитывать, что около 60% цинка в крови связано с альбумином, поэтому при гипоальбуминемии уровень цинка будет ложнозанижен.

Группы риска дефицита: вегетарианцы (фитаты и клетчатка злаков и бобовых связывают цинк в кишечнике, снижая его всасывание), пожилые, пациенты с заболеваниями ЖКТ, принимающие диуретики (особенно тиазидные), а также беременные и кормящие из-за повышенной потребности. Длительный прием препаратов железа или высоких доз меди может блокировать всасывание цинка, создавая его вторичный дефицит.

Ограничения метода. Уровень цинка в сыворотке не всегда точно отражает тканевой статус – организм поддерживает концентрацию в крови за счёт мобилизации из тканей, и снижение сывороточного цинка происходит относительно поздно.

Селен

Что это. Селен – эссенциальный микроэлемент с выраженными антиоксидантными свойствами. В организме он существует не в свободной форме, а в составе особого класса  белков –селенопротеинов, содержащих аминокислоту селеноцистеин. На сегодняшний день идентифицировано 25 селенопротеинов человека, и многие из них играют критическую роль именно в метаболизме щитовидной железы.

Связь с щитовидной железой. Селен является микроэлементом с самой высокой концентрацией на грамм ткани в щитовидной железе по сравнению с любым другим органом. Это не случайность, а отражение его незаменимой роли в тиреоидном обмене.
Селен входит в состав:

• Дейодиназы (DIO1, DIO2, DIO3) — ферменты, контролирующие активацию и инактивацию тиреоидных гормонов. DIO1 и DIO2 превращают малоактивный Т4 в активный Т3, обеспечивая ткани «рабочим» гормоном. DIO3, напротив, инактивирует Т4 и Т3, превращая их в реверсивный Т3 и Т2. Баланс активности этих ферментов определяет, сколько активного гормона получит каждая ткань. При дефиците селена активность дейодиназ снижается, и конверсия Т4 в Т3 нарушается, что является одной из причин сохранения симптомов гипотиреоза при нормальных лабораторных показателях.
• Глутатионпероксидазы (GPx) — ферменты антиоксидантной защиты. Синтез тиреоидных гормонов – это процесс, сопряжённый с образованием большого количества перекиси водорода, которая необходима для окисления йода и его присоединения к тиреоглобулину, но её избыток повреждает тиреоциты. Глутатионпероксидазы нейтрализуют перекись водорода, защищая клетки щитовидной железы от окислительного стресса. При дефиците селена эта защита ослабевает, и тиреоциты подвергаются повреждению, что может способствовать развитию и прогрессированию аутоиммунного процесса.
• Тиоредоксинредуктазы (TrxR) — ферменты, участвующие в регенерации антиоксидантов и регуляции клеточного роста. Они поддерживают восстановленное состояние тиоредоксина, который, в свою очередь, необходим для нормальной пролиферации и дифференцировки клеток.

Связь дефицита селена и аутоиммунного тиреоидита одна из наиболее изученных в тиреоидологии. Механизмы этой связи множественны.

Снижение антиоксидантной защиты приводит к накоплению окислительного повреждения в тиреоцитах. Повреждённые клетки высвобождают внутриклеточные белки (тиреоглобулин, тиреопероксидазу), которые становятся мишенями для иммунной системы. Это запускает и поддерживает аутоиммунный процесс.
Селен также влияет на иммунную систему напрямую: модулирует активность макрофагов, NK-клеток, дифференцировку Т-лимфоцитов. При дефиците селена нарушается баланс про- и противовоспалительных цитокинов.

Мета-анализы показывают, что добавки селена (200 мкг/сут в течение 3–12 месяцев) достоверно снижают титр антител к ТПО у пациентов с АИТ, хотя влияние на функцию железы менее очевидно. Ни одно исследование не продемонстрировало, что приём селена предотвращает развитие гипотиреоза у пациентов с эутиреоидным АИТ или позволяет снизить дозу левотироксина у пациентов, уже получающих терапию. Поэтому селен не рассматривается как метод лечения АИТ. Его роль – коррекция дефицита при его наличии, а не «лечение антител».

Референсные значения. 70–150 мкг/л (0,89–1,90 мкмоль/л).

Токсичность селена. В отличие от многих микроэлементов, селен имеет узкое терапевтическое окно, так как разница между полезной и токсической дозой относительно невелика. Верхний безопасный уровень потребления – 400 мкг/сут. При хроническом превышении этой дозы развивается селеноз – состояние, проявляющееся выпадением волос, ломкостью ногтей, чесночным запахом изо рта, тошнотой, диареей, неврологическими симптомами (периферическая нейропатия, утомляемость, раздражительность).
Это особенно актуально в контексте самолечения. Пациенты, прочитавшие о пользе селена при АИТ, нередко начинают принимать добавки в высоких дозах без контроля уровня селена в крови, такой подход потенциально опасен.

Распространённость дефицита. Зависит от региона. В России многие территории относятся к селенодефицитным.

Инсулин натощак

Что это. Гормон поджелудочной железы, регулирующий углеводный обмен. Гипотиреоз и инсулинорезистентность – это «биологический тупик». Замедляя сжигание жиров, дефицит гормонов провоцирует абдоминальное ожирение, которое, в свою очередь, блокирует чувствительность клеток к инсулину. Расчет индекса HOMA-IR позволяет вскрыть этот механизм еще до того, как глюкоза выйдет за рамки нормы.

HOMA-IR = (глюкоза натощак, ммоль/л × инсулин натощак, мкЕд/мл) / 22,5

Связь с щитовидной железой. Гипотиреоз и инсулинорезистентность взаимосвязаны:

• Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию транспортёров глюкозы и чувствительность тканей к инсулину
• При гипотиреозе снижается утилизация глюкозы мышцами
• Гипотиреоз способствует абдоминальному ожирению, которое усугубляет инсулинорезистентность
• Инсулинорезистентность ассоциирована с повышенным риском узлов и рака щитовидной железы

HOMA-IR позволяет выявить инсулинорезистентность на ранней стадии, когда глюкоза ещё в норме (компенсаторная гиперинсулинемия).

Референсные значения:

• Инсулин натощак: 2,6–24,9 мкЕд/мл
• HOMA-IR: < 2,5–3,0 (зависит от популяции)

Клиническое значение. Выявление инсулинорезистентности у пациента с гипотиреозом указывает на необходимость коррекции образа жизни, контроля веса и, возможно, назначения метформина (после нормализации тиреоидной функции).

Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ, TRAb)

Что это. Рецептор ТТГ это белок на поверхности тиреоцитов, через который тиреотропный гормон гипофиза управляет работой щитовидной железы. Когда ТТГ связывается с рецептором, запускается каскад внутриклеточных сигналов: тиреоциты начинают захватывать йод, синтезировать тиреоглобулин, продуцировать и секретировать Т4 и Т3. В норме это тонко регулируемый процесс – гипофиз выделяет ровно столько ТТГ, сколько нужно для поддержания нормального уровня гормонов. 
Не все АТ-рТТГ действуют одинаково. В зависимости от того, какой эффект они оказывают на рецептор, выделяют три типа:

• Стимулирующие антитела (TSI — Thyroid Stimulating Immunoglobulins) имитируют действие ТТГ, но, в отличие от него, не подчиняются обратной связи. Они постоянно «нажимают на газ», заставляя щитовидную железу непрерывно вырабатывать гормоны. Результат — тиреотоксикоз: избыток Т4 и Т3, подавленный до нуля ТТГ, клиническая картина гипертиреоза. Именно эти антитела ответственны за классическую болезнь Грейвса.
• Блокирующие антитела (TBI — Thyroid Blocking Immunoglobulins) занимают рецептор, но не активируют его. Они конкурируют с ТТГ за место связывания, не давая гормону гипофиза «достучаться» до железы. Результат — гипотиреоз, несмотря на высокий уровень ТТГ. Эта ситуация встречается реже, но клинически важна: блокирующие антитела обнаруживаются у части пациентов с атрофической формой аутоиммунного тиреоидита (идиопатическая микседема) и объясняют, почему железа не отвечает на стимуляцию ТТГ.
• Нейтральные антитела связываются с рецептором, но не влияют на его функцию — ни стимулируют, ни блокируют. Их клиническое значение не до конца ясно, хотя есть данные о возможном участии в развитии эндокринной офтальмопатии.

Стандартные лабораторные методы определяют суммарный пул АТ-рТТГ, не разделяя их на типы.

Клиническое значение. АТ-рТТГ – ключевой маркер болезни Грейвса (диффузного токсического зоба, ДТЗ).  Они повышены у более чем 95% пациентов с нелеченым диффузным токсическим зобом, что делает АТ-рТТГ основным инструментом дифференциальной диагностики тиреотоксикоза. Стимулирующие антитела вызывают:

• Гиперпродукцию тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз)
• Диффузное увеличение щитовидной железы
• Эндокринную офтальмопатию (отёк и выпячивание глаз)

Определение АТ-рТТГ позволяет:

• Установить причину тиреотоксикоза (ДТЗ vs деструктивный тиреоидит vs токсическая аденома)
• Оценить активность заболевания и прогноз рецидива после отмены тиреостатиков. Если антитела нормализовались или значительно снизились перед отменой терапии – прогноз благоприятный. Если АТ-рТТГ остаются высокими – риск рецидива повышен, и может быть рекомендовано радикальное лечение
• Оценить риск неонатального тиреотоксикоза у беременных с ДТЗ (антитела проникают через плаценту)

АТ-рТТГ и беременность. Это отдельная и клинически важная тема. АТ-рТТГ, как и все иммуноглобулины класса G, свободно проникают через плаценту. Если у беременной женщины с болезнью Грейвса (в том числе в ремиссии или после радикального лечения) сохраняются высокие титры АТ-рТТГ, антитела попадают к плоду и могут вызвать фетальный или неонатальный тиреотоксикоз. Фетальный тиреотоксикоз проявляется тахикардией плода (более 160 ударов в минуту), задержкой роста, зобом у плода, сердечной недостаточностью, водянкой, преждевременными родами. Неонатальный тиреотоксикоз развивается в первые дни жизни и требует экстренного лечения. Поэтому у всех беременных с болезнью Грейвса в анамнезе (даже если они в ремиссии или перенесли тиреоидэктомию/радиойодтерапию) рекомендуется определение АТ-рТТГ в третьем триместре (на 22–26 неделе). Если уровень превышает верхнюю границу нормы в три и более раз, требуется усиленный мониторинг плода: контроль ЧСС, УЗИ для выявления признаков зоба или тиреотоксикоза.

Референсные значения. < 1,75 МЕ/л (методзависимы; в некоторых лабораториях < 1,0 или < 1,5 МЕ/л). Повышение выше порогового значения расценивается как положительный результат. Степень повышения имеет прогностическое значение: чем выше титр, тем выше активность болезни Грейвса и риск рецидива.

Когда определять:

• При тиреотоксикозе для установления причины
• При эндокринной офтальмопатии
• У беременных с болезнью Грейвса в анамнезе (в третьем триместре)
• Перед отменой тиреостатиков для прогноза рецидива

Ограничения панели. Премиум-диагностика (21 показатель) – наиболее полная из представленных панелей, однако она не охватывает все возможные клинические ситуации. Данная панель фокусируется на крови как на «транспортном узле», но не дает прямой информации о процессах внутри самих клеток или специфических состояниях органов. Например, для подтверждения вторичной (гипофизарной) надпочечниковой недостаточности может потребоваться анализ на АКТГ, а для более точной оценки ритма кортизола необходимо его определение в слюне или суточной моче. Кроме того, панель не заменяет инструментальные методы: наличие антител или идеальный уровень гормонов не исключают необходимость УЗИ щитовидной железы для оценки ее структуры и поиска узловых образований. Результаты отражают показатели метаболизма на момент сдачи анализа, которые должны интерпретироваться врачом в контексте личной истории болезни и текущих жалоб.

Показания к премиум-диагностике

1. Впервые выявленный тиреотоксикоз — дифференциальная диагностика причин (болезнь Грейвса vs тиреоидит vs аденома).

2. Неэффективность стандартной терапии гипотиреоза — поиск дефицитов микроэлементов, нарушающих конверсию Т4 → Т3.

3. Множественные жалобы (усталость, набор веса, выпадение волос, когнитивные нарушения) — комплексное исключение всех возможных причин.

4. Ожирение в сочетании с гипотиреозом — оценка инсулинорезистентности.

5. Планирование беременности у женщины с болезнью Грейвса в анамнезе — оценка риска неонатального тиреотоксикоза.

6. Эндокринная офтальмопатия — подтверждение аутоиммунной природы.

7. Отягощённый анамнез по множественным дефицитам — одномоментная комплексная оценка.

Сравнительная таблица панелей и алгоритм выбора

Сводная таблица показателей

Клинические сценарии и рекомендуемые панели

Краткая навигационная таблица

Подготовка к исследованию и интерпретация

Правила подготовки

Время сдачи. Оптимально – утром с 8:00 до 11:00. Уровень ТТГ, кортизола, пролактина имеет суточные колебания, и утренний забор обеспечивает сопоставимость результатов при повторных исследованиях.

Натощак. Кровь сдаётся строго натощак (8–12 часов голодания). Это особенно важно для глюкозы, инсулина, липидов, железа. Чистую воду без газа пить можно и нужно.

Левотироксин. Если вы принимаете заместительную терапию, сдавайте кровь до приёма утренней таблетки. Примите препарат сразу после забора. Это позволяет оценить базовый уровень гормонов.

Биотин (витамин B7). При приёме биотина в дозе > 5 мг/сутки (часто входит в витамины для волос, ногтей, кожи) отмените его за 3 дня до анализа. Биотин интерферирует с иммунохемилюминесцентными методами и может давать ложные результаты ТТГ, Т4, Т3, антител.

Физические нагрузки. Избегайте интенсивных тренировок накануне — они влияют на уровень кортизола, пролактина, железа.

Стресс. Перед забором посидите в спокойной обстановке 10–15 минут. Острый стресс повышает кортизол и пролактин.

Менструальный цикл. День цикла не влияет на тиреоидные показатели. Однако для пролактина оптимальна ранняя фолликулярная фаза (3–5 день цикла).

Алкоголь, курение. Исключите алкоголь за 24 часа, не курите минимум 30 минут до забора.

Принципы интерпретации

Оценивайте результаты в комплексе. Изолированное отклонение одного показателя редко имеет клиническое значение. Важна совокупность данных: гормоны + антитела + метаболические маркеры + симптомы пациента.

Учитывайте референсные интервалы конкретной лаборатории. Нормы зависят от метода определения и реактивов. Всегда ориентируйтесь на значения, указанные в бланке результатов.

Динамика важнее абсолютных значений. При мониторинге терапии или наблюдении за АИТ важно отслеживать изменения во времени. Сдавайте анализы в одной лаборатории для сопоставимости.

Пограничные значения требуют повторного контроля. Если ТТГ находится на границе нормы (4–6 мМЕ/л), рекомендуется повторить анализ через 2–3 месяца перед принятием решения о терапии.

Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Интерпретация тиреоидных панелей требует учёта клинической картины, анамнеза, сопутствующих заболеваний. Консультация эндокринолога обязательна при выявлении отклонений.

Заключение

Диагностика заболеваний щитовидной железы вышла далеко за пределы простого определения ТТГ. Современный подход учитывает сложные взаимосвязи тиреоидной оси с метаболизмом железа, витаминов, работой надпочечников и гипофиза.

Выбор между базовой панелью из 6 показателей и расширенными профилями до 21 показателя зависит от клинической ситуации: скрининг у здорового человека или комплексная диагностика у пациента с множественными жалобами.

Ключевой принцип — не экономить на обследовании, когда есть показания, но и не назначать избыточных тестов без необходимости. Базовая панель покрывает потребности 70–80% пациентов. Расширенные профили позволяют выявить скрытые причины сохраняющихся симптомов и оптимизировать терапию.

Правильная диагностика — первый шаг к эффективному лечению и улучшению качества жизни.

Статья подготовлена в информационных целях и не заменяет консультацию врача. При выявлении отклонений в анализах обратитесь к эндокринологу для интерпретации результатов и определения тактики лечения.