Биохимический анализ крови: клиническое значение и интерпретация

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Интерпретация результатов лабораторных исследований и решение о необходимости лечения принимаются специалистом с учетом клинической картины.

Что такое биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови представляет собой комплексное лабораторное исследование, позволяющее оценить функциональное состояние внутренних органов, выявить нарушения обмена веществ и диагностировать широкий спектр заболеваний на ранних стадиях. Этот метод исследует химический состав крови, определяя концентрацию различных органических и неорганических веществ, ферментов, белков, липидов, углеводов и электролитов.
В отличие от общего анализа крови, который оценивает клеточный состав (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), биохимия крови анализирует жидкую часть - плазму или сыворотку, где растворены продукты метаболизма различных органов и тканей. Каждый показатель отражает работу определенных систем организма: печени, почек, поджелудочной железы, сердца, костной и мышечной тканей.

Принцип метода и диагностическая ценность

Биохимическое исследование основано на определении концентрации химических веществ в сыворотке крови с помощью автоматических биохимических анализаторов. Современное оборудование использует различные методы: фотометрию, спектрофотометрию, ионоселективные электроды, иммунотурбидиметрию и другие высокоточные технологии, обеспечивающие достоверность результатов. Диагностическая ценность биохимического анализа заключается в его способности выявлять патологические процессы еще до появления клинических симптомов. Изменения биохимических показателей часто опережают клинические проявления заболеваний на недели и даже месяцы, что делает это исследование незаменимым инструментом ранней диагностики и профилактической медицины.
Кровь, циркулирующая по всему организму, контактирует со всеми органами и тканями, принимая и отдавая различные вещества. Печень участвует в связывании и выведении билирубина, выделяет ферменты, почки поддерживают баланс креатинина и мочевины, поджелудочная железа регулирует уровень глюкозы и амилазы, мышцы высвобождают креатинкиназу при повреждении. Анализируя концентрацию этих маркеров, врач получает объективную картину функционирования организма.

Основные группы биохимических показателей

Биохимический анализ крови включает несколько групп показателей, каждая из которых отражает состояние определенных метаболических процессов или функцию конкретных органов.

• Белковый обмен: общий белок, альбумин, глобулины и их фракции характеризуют синтетическую функцию печени, состояние иммунной системы, наличие воспалительных процессов и онкологических заболеваний. Белки выполняют множество функций - транспортную, защитную, регуляторную, и их дисбаланс указывает на серьезные нарушения.
• Углеводный обмен: глюкоза крови, гликированный гемоглобин, фруктозамин отражают состояние углеводного метаболизма и позволяют диагностировать сахарный диабет, преддиабет, гипогликемические состояния. Контроль гликемии критически важен для предотвращения сосудистых осложнений диабета.
• Липидный обмен: общий холестерин, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды составляют липидограмму, которая оценивает риск атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Нарушения липидного профиля требуют коррекции диетой и медикаментами для профилактики инфарктов и инсультов.
• Ферменты: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), креатинкиназа (КФК), амилаза, липаза - специфические маркеры повреждения или дисфункции определенных органов. Повышение печеночных ферментов указывает на гепатит, АСТ и КФК растут при инфаркте миокарда, амилаза - при панкреатите.
• Пигментный обмен: билирубин (общий, прямой, непрямой) отражает функцию печени и желчевыводящих путей, помогает диагностировать желтуху различного происхождения, гемолитические анемии, обструкцию желчных протоков.
• Азотистый обмен: мочевина, креатинин, мочевая кислота - маркеры функции почек и белкового метаболизма. Повышение этих показателей указывает на почечную недостаточность, обезвоживание, избыточный катаболизм белков.
• Электролиты и микроэлементы: натрий, калий, хлор, кальций, магний, фосфор, железо поддерживают электролитный баланс, обеспечивают нервно-мышечную проводимость, участвуют в свертывании крови, костном метаболизме. Дисбаланс электролитов может приводить к жизнеугрожающим аритмиям и судорогам.

Для чего назначают биохимический анализ крови

Биохимическое исследование крови является одним из наиболее информативных и универсальных методов лабораторной диагностики, применяемым практически во всех областях медицины. Его назначают как для первичной диагностики при появлении симптомов заболевания, так и для профилактических обследований здоровых людей.

Диагностика заболеваний внутренних органов

Патология печени и желчевыводящих путей
Биохимический анализ - основной метод оценки функционального состояния печени. Определение АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, билирубина позволяет диагностировать острые и хронические гепатиты (вирусные, токсические, аутоиммунные), цирроз печени, жировой гепатоз, холестаз, обструкцию желчных протоков.
Повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ) указывает на повреждение печеночных клеток - гепатоцитов. При остром вирусном гепатите активность этих ферментов может возрастать в десятки раз. Соотношение АСТ/АЛТ помогает дифференцировать алкогольное поражение печени от неалкогольного. Рост ГГТ характерен для алкогольной болезни печени и холестаза.
Билирубин повышается при различных типах желтухи: надпеченочной (гемолиз эритроцитов), печеночной (поражение гепатоцитов), подпеченочной (обструкция желчных путей). Анализ фракций билирубина (прямой и непрямой) позволяет установить механизм развития желтухи и выбрать правильную тактику лечения.
Снижение общего белка и альбумина отражает нарушение синтетической функции печени при циррозе, тяжелых гепатитах. Изменение соотношения белковых фракций (диспротеинемия) характерно для хронических заболеваний печени.

Заболевания почек
Креатинин и мочевина - основные маркеры функции почек. Креатинин более специфичен, так как образуется в мышцах и выводится исключительно почками, не реабсорбируясь в канальцах. Повышение креатинина указывает на снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитие почечной недостаточности - острой или хронической.
Расчетная СКФ, вычисляемая на основании креатинина с учетом пола, возраста и веса (последний используется при расчете формулы Кокрофта–Голта), позволяет стадировать хроническую болезнь почек (ХБП) от 1-й до 5-й стадии. Раннее выявление ХБП критически важно для замедления прогрессирования и предотвращения терминальной почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации.
Мочевина повышается при почечной недостаточности, но также зависит от питания (избыток белковой пищи), катаболизма (лихорадка, ожоги, обширные травмы), обезвоживания, желудочно-кишечных кровотечений. Комплексная оценка мочевины и креатинина дает более точную картину.
Мочевая кислота накапливается при нарушении пуринового обмена, приводя к подагре - отложению кристаллов уратов в суставах и тканях. Также повышается при почечной недостаточности, опухолях с быстрым распадом клеток, приеме некоторых диуретиков.
Электролиты крови (натрий, калий, хлор) при заболеваниях почек могут серьезно нарушаться. Гиперкалиемия при почечной недостаточности опасна развитием жизнеугрожающих аритмий и требует экстренной коррекции, иногда гемодиализа.

Сердечно-сосудистые заболевания
Липидный профиль (липидограмма) - ключевое исследование для оценки риска атеросклероза и сердечно-сосудистых событий. Повышение общего холестерина, ЛПНП («плохого» холестерина), триглицеридов и снижение ЛПВП («хорошего» холестерина) ассоциированы с ускоренным развитием атеросклеротических бляшек в коронарных, сонных, периферических артериях.
Дислипидемия - главный модифицируемый фактор риска инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Коррекция липидного профиля статинами, фибратами, диетой доказанно снижает сердечно-сосудистую смертность. Целевые уровни ЛПНП зависят от категории риска пациента.
При остром инфаркте миокарда повышаются кардиоспецифические ферменты: креатинкиназа-МВ (КФК-МВ), АСТ, лактатдегидрогеназа -ЛДГ ( АСТ и ЛДГ исторически использовались в качестве вспомогательных маркеров). Наиболее чувствительные маркеры - тропонины I и T, которые обычно определяются отдельно от биохимии, но дополняют общую картину диагностики инфаркта.
Глюкоза крови важна для кардиологических пациентов, так как сахарный диабет значительно увеличивает риск ишемической болезни сердца и осложнений после инфаркта. Контроль гликемии у кардиологических больных - важная часть вторичной профилактики.

Патология поджелудочной железы
Амилаза и липаза - специфические ферменты поджелудочной железы, резко повышающиеся при остром панкреатите. Амилаза может увеличиваться в 3-10 раз и более в первые часы приступа, липаза более специфична для панкреатита и остается повышенной дольше амилазы.
Глюкоза крови отражает эндокринную функцию поджелудочной железы - продукцию инсулина бета-клетками островков Лангерганса. Хронический панкреатит может приводить к развитию вторичного сахарного диабета из-за разрушения островкового аппарата.
Общий белок и альбумин могут снижаться при хроническом панкреатите из-за нарушения переваривания и всасывания белков пищи (экзокринная недостаточность), а также из-за хронического воспаления и истощения.

Скрининг и профилактические обследования

Биохимический анализ крови входит в программы диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Регулярное обследование здоровых людей позволяет выявлять заболевания на доклинической стадии, когда еще нет симптомов, но уже появились лабораторные изменения.

Базовый профилактический скрининг
Здоровым людям в возрасте 18-39 лет рекомендуется сдавать биохимический анализ крови раз в 2-3 года в рамках общего чекапа. Минимальный набор показателей включает: глюкозу, общий холестерин, креатинин, АЛТ, АСТ, этот скромный набор позволяет оценить основные метаболические риски и функцию ключевых органов.
После 40 лет, когда возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, онкологии, рекомендуется ежегодное обследование с расширенной биохимией: липидограмма (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), гликированный гемоглобин, мочевина, мочевая кислота, билирубин, ГГТ, щелочная фосфатаза, электролиты, железо, ферритин.
Людям с факторами риска (ожирение, артериальная гипертензия, курение, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний или диабета, малоподвижный образ жизни) требуется более частое и детальное обследование - каждые 6-12 месяцев с акцентом на липидный профиль и углеводный обмен.

Выявление метаболического синдрома
Метаболический синдром - комплекс нарушений, включающий абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемию, артериальную гипертензию. Биохимическое исследование выявляет его лабораторные компоненты: повышение глюкозы натощак (≥5,6 ммоль/л), повышение триглицеридов (≥1,7 ммоль/л), снижение ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,3 ммоль/л у женщин).
Раннее выявление метаболического синдрома позволяет предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых осложнений путем модификации образа жизни: снижения веса, увеличения физической активности, коррекции питания. Фармакотерапия назначается при недостаточной эффективности немедикаментозных мер.

Мониторинг хронических заболеваний
Пациентам с установленными диагнозами хронических заболеваний биохимический анализ необходим для контроля течения болезни, эффективности лечения, своевременного выявления осложнений и побочных эффектов терапии.

Контроль сахарного диабета
Больным сахарным диабетом 1 и 2 типа требуется регулярный контроль глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c) каждые 3 месяца. HbA1c отражает средний уровень гликемии за последние 2-3 месяца и служит главным критерием компенсации диабета.
Липидограмма важна для диабетиков, так как они имеют высокий сердечно-сосудистый риск. Целевые уровни ЛПНП при диабете более жесткие - менее 1,8 ммоль/л, иногда менее 1,4 ммоль/л при очень высоком риске. Контроль проводится каждые 6-12 месяцев.
Креатинин и расчетная СКФ оцениваются минимум ежегодно для раннего выявления диабетической нефропатии - частого осложнения длительного диабета. Снижение СКФ требует коррекции доз сахароснижающих препаратов, некоторые из которых противопоказаны при почечной недостаточности.
Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) контролируются у пациентов на метформине и других сахароснижающих препаратах из-за потенциальной гепатотоксичности. Калий проверяется при приеме ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина.

Контроль артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний
Пациентам с артериальной гипертензией необходим контроль функции почек (креатинин, СКФ, мочевина, калий, натрий) каждые 6-12 месяцев, особенно при приеме диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина. Эти препараты могут влиять на электролитный баланс и функцию почек.
Липидограмма при ишемической болезни сердца контролируется каждые 3-6 месяцев при подборе дозы статинов, затем каждые 6-12 месяцев. Целевой уровень ЛПНП при ИБС - менее 1,4 ммоль/л. АЛТ и АСТ мониторируются для выявления гепатотоксичности статинов, КФК - для миопатии.

Контроль заболеваний печени
При хронических гепатитах (вирусных, аутоиммунных, токсических) биохимический профиль проверяется каждые 3-6 месяцев: АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок, альбумин, протромбиновое время. Это позволяет оценить активность воспаления и степень нарушения синтетической функции печени.
При циррозе печени мониторинг более частый и включает дополнительные показатели: альбумин (гипоальбуминемия - признак декомпенсации), билирубин (желтуха), протромбиновый индекс или МНО (нарушение свертывания), натрий (при асците). Биохимия дополняется клиническими шкалами (Child-Pugh, MELD) для оценки тяжести цирроза.

Контроль функции почек
Пациентам с хронической болезнью почек частота контроля зависит от стадии ХБП: при 1-2 стадии - каждые 12 месяцев, при 3а стадии - каждые 6 месяцев, при 3б - каждые 3-4 месяца, при 4 стадии - ежемесячно, при 5 стадии (терминальная ПН) - еженедельно или даже чаще при диализе.
Контролируются: креатинин с расчетом СКФ, мочевина, калий (риск гиперкалиемии), фосфор и кальций (нарушение минерального обмена), альбумин, гемоглобин (анемия при ХБП). Коррекция отклонений критична для замедления прогрессирования ХБП и подготовки к заместительной почечной терапии.

Контроль лекарственной терапии
Многие лекарственные препараты требуют биохимического мониторинга из-за потенциальной токсичности для печени, почек, влияния на метаболизм.
Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) могут вызывать повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и миопатию с ростом КФК. Рекомендуется контроль через 4-6 недель после начала терапии, затем каждые 6-12 месяцев. При повышении АЛТ/АСТ более чем в 3 раза выше нормы требуется отмена или снижение дозы статина.
Метформин при длительном приеме может нарушать всасывание витамина B12 и требует контроля креатинина из-за риска лактатацидоза при почечной недостаточности. Препарат противопоказан при СКФ <30 мл/мин/1,73 м².
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при длительном приеме могут нарушать функцию почек и печени. Контроль креатинина, АЛТ, АСТ рекомендуется каждые 3-6 месяцев при постоянном приеме.
Иммуносупрессоры (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин) требуют регулярного мониторинга печеночных ферментов, креатинина, общего анализа крови из-за гепато-, нефро- и миелотоксичности. Контроль проводится еженедельно или ежемесячно в зависимости от препарата и дозы.

Предоперационное обследование
Перед плановыми хирургическими операциями биохимический анализ крови обязателен для оценки анестезиологического риска и выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. Стандартный предоперационный биохимический профиль включает: глюкозу, общий белок, мочевину, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, калий, натрий.
Нарушения биохимических показателей могут потребовать отсрочки операции для коррекции: некомпенсированный диабет с высокой гликемией, почечная недостаточность с уремией, печеночная недостаточность, электролитный дисбаланс. После стабилизации состояния и нормализации показателей операция может быть проведена с меньшим риском.
При экстренных операциях биохимия также необходима, но результаты должны быть получены в кратчайшие сроки (stat-анализ, cito), поскольку промедление может стоить жизни.

Диагностика неотложных состояний
В экстренных ситуациях биохимический анализ помогает быстро установить причину критического состояния пациента.
При острой боли в животе определение амилазы и липазы позволяет подтвердить или исключить острый панкреатит. АЛТ, АСТ, билирубин помогают в диагностике острого холецистита, холангита, острого гепатита.
При нарушениях сознания экстренное определение глюкозы критически важно: гипогликемия (<2,8 ммоль/л) и гипергликемия (>15-20 ммоль/л) могут приводить к коме и требуют немедленной коррекции. Также оцениваются натрий (гипо- и гипернатриемия), кальций (гипокальциемия), мочевина и креатинин (уремическая кома).
При судорогах проверяются кальций (гипокальциемия вызывает тетанию), магний, глюкоза, натрий. Электролитные нарушения - частая причина судорожного синдрома, требующая быстрой коррекции.

Основные показатели биохимического анализа крови

Биохимический анализ включает десятки различных показателей, каждый из которых имеет диагностическое значение. Рассмотрим наиболее важные и часто определяемые параметры.

Белковый обмен

Общий белок
Общий белок сыворотки крови представляет собой суммарную концентрацию всех белков плазмы, главным образом альбумина и глобулинов. Референсные значения для взрослых составляют 64-83 г/л. Белки выполняют множество критически важных функций: поддержание онкотического давления крови, транспорт гормонов, витаминов, лекарств, участие в иммунном ответе, свертывании крови.
Гипопротеинемия (снижение общего белка) наблюдается при: заболеваниях печени с нарушением синтеза белка (цирроз, тяжелые гепатиты), потере белка с мочой (нефротический синдром), потере через кишечник (энтеропатии), недостаточном поступлении с пищей (голодание, мальабсорбция), хронических воспалительных заболеваниях, ожогах, кровопотерях.
Гиперпротеинемия (повышение общего белка) встречается при: дегидратации (сгущение крови), множественной миеломе и других парапротеинемиях, хронических инфекциях и воспалениях с повышением иммуноглобулинов, аутоиммунных заболеваниях.

Альбумин
Альбумин - основной белок крови, синтезируемый исключительно в печени. Его доля составляет около 55-60% общего белка. Нормальные значения альбумина — 35-52 г/л. Альбумин выполняет транспортную функцию (переносит билирубин, жирные кислоты, гормоны, лекарства), поддерживает онкотическое давление, предотвращая выход жидкости из сосудов в ткани.
Гипоальбуминемия - чувствительный маркер тяжелых заболеваний печени (цирроз, печеночная недостаточность), нефротического синдрома с массивной протеинурией, белково-энергетической недостаточности, хронических воспалений. Клинически проявляется отеками, асцитом из-за снижения онкотического давления.
Уровень альбумина также используется как прогностический маркер: низкий альбумин ассоциирован с неблагоприятным прогнозом при многих заболеваниях, включая сердечную недостаточность, сепсис, онкологию. Это объясняется тем, что альбумин отражает общее состояние организма, синтетическую функцию печени, пищевой статус.

Углеводный обмен

Глюкоза
Глюкоза крови - основной показатель углеводного обмена и главный критерий диагностики сахарного диабета. Нормальная концентрация глюкозы натощак (после 8-12 часов голодания) составляет 3,3-5,5 ммоль/л. Глюкоза служит основным источником энергии для всех клеток организма, особенно для головного мозга, который потребляет около 120 г глюкозы в сутки.
Гипергликемия (повышение глюкозы) - ключевой признак сахарного диабета. Диагностические критерии: глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л или случайная глюкоза ≥11,1 ммоль/л при наличии симптомов гипергликемии. Преддиабет диагностируется при глюкозе натощак: 6,1-6,9 ммоль/л (венозная плазма), при капиллярной крови 5,6-6,0 ммоль/л.
Транзиторная гипергликемия может наблюдаться при стрессе, инфаркте миокарда, инсульте, тяжелых инфекциях, приеме глюкокортикоидов, феохромоцитоме, акромегалии, синдроме Кушинга. Длительная некомпенсированная гипергликемия приводит к микро- и макрососудистым осложнениям диабета: ретинопатии, нефропатии, нейропатии, атеросклерозу.
Гипогликемия (снижение глюкозы <3,3 ммоль/л) опасна быстрым развитием нейрогликопенической симптомов: слабость, потливость, тремор, сердцебиение, спутанность сознания, судороги, кома. Среди причин могут быть передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов, инсулинома (опухоль поджелудочной железы), надпочечниковая недостаточность, тяжелые заболевания печени, длительное голодание, сепсис.

Липидный обмен (Липидограмма)

Общий холестерин
Холестерин - жироподобное вещество, необходимое для построения клеточных мембран, синтеза стероидных гормонов, желчных кислот, витамина D. Около 80% холестерина синтезируется в печени, 20% поступает с пищей. Референсные значения общего холестерина для здоровых взрослых - менее 5,2 ммоль/л, оптимально - менее 5,0 ммоль/л.
Гиперхолестеринемия - ключевой фактор риска атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. При уровне общего холестерина 5,2-6,2 ммоль/л риск умеренно повышен, при 6,2-7,8 ммоль/л - высокий риск, выше 7,8 ммоль/л - очень высокий риск. Первичная гиперхолестеринемия обусловлена генетическими факторами (семейная гиперхолестеринемия), вторичная может быть связана с диабетом, гипотиреозом, нефротическим синдромом, холестазом, ожирением, неправильным питанием.
Гипохолестеринемия (холестерин <3,0 ммоль/л) встречается при тяжелых заболеваниях печени с нарушением синтеза, гипертиреозе, мальабсорбции, кахексии, сепсисе, обширных ожогах.

ЛПНП (липопротеины низкой плотности)
ЛПНП - «плохой» холестерин, основной транспортер холестерина в артериальную стенку, где он участвует в формировании атеросклеротических бляшек. Целевые уровни ЛПНП зависят от категории сердечно-сосудистого риска: при низком риске - менее 3,0 ммоль/л, умеренном - менее 2,6 ммоль/л, высоком - менее 1,8 ммоль/л, очень высоком (после инфаркта, при диабете с поражением органов-мишеней) - менее 1,4 ммоль/л.
Повышение ЛПНП требует коррекции: сначала диетой (ограничение насыщенных жиров, трансжиров, увеличение растительных стеролов, клетчатки), при недостаточной эффективности необходима коррекция статинами (аторвастатин, розувастатин, пивастатин). Снижение ЛПНП на 1,0 ммоль/л уменьшает риск сердечно-сосудистых событий на 20-25%.

ЛПВП (липопротеины высокой плотности)
ЛПВП - «хороший» холестерин, осуществляющий обратный транспорт холестерина из тканей в печень для выведения с желчью, высокий уровень ЛПВП защищает от атеросклероза. Нормальные значения: для мужчин >1,0 ммоль/л, для женщин >1,2 ммоль/л. Оптимальное значение - выше 1,5 ммоль/л.
Низкий ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин) - независимый фактор риска ИБС, компонент метаболического синдрома. Причиной снижения могут быть курение, ожирение, сахарный диабет, низкая физическая активность, генетические нарушения. Повышение ЛПВП достигается регулярными аэробными тренировками, снижением веса, отказом от курения,влияние алкоголя носит ограниченный и индивидуальный характер.

Триглицериды
Триглицериды являются основной формой хранения жиров в организме. Нормальные значения - менее 1,7 ммоль/л. Повышение триглицеридов (гипертриглицеридемия) ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и острого панкреатита (при очень высоких уровнях >10-11,3 ммоль/л). Причиной повышения может быть избыточное потребление углеводов и алкоголя, ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, прием некоторых препаратов (бета-блокаторы, тиазидные диуретики, эстрогены). Лечение с помощью диеты с ограничением простых углеводов и алкоголя, снижением веса, повышением физической активности, а при необходимости - фибраты (фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат) или омега-3 жирные кислоты.

Ферменты

АЛТ (аланинаминотрансфераза)
АЛТ - внутриклеточный фермент, присутствующий во многих тканях, но наибольшая концентрация наблюдается в печени. Показатели нормы у мужчин до 41 Ед/л, у женщин до 33 Ед/л. Повышение АЛТ - высокочувствительный и относительно специфичный маркер повреждения гепатоцитов.
При остром вирусном гепатите (А, В, С) АЛТ может повышаться в 10-100 раз, часто до нескольких тысяч Ед/л, при хронических гепатитах повышение умеренное - в 1,5-5 раз. Токсическое поражение печени (алкоголь, лекарства, яды) также вызывает рост АЛТ, жировая болезнь печени (стеатоз, стеатогепатит) сопровождается умеренным повышением.
Незначительное повышение АЛТ может наблюдаться при инфаркте миокарда, миозите, тяжелой физической нагрузке, но эти состояния обычно сопровождаются более выраженным ростом других ферментов (АСТ, КФК).

АСТ (аспартатаминотрансфераза)
АСТ присутствует в печени, сердечной мышце, скелетных мышцах, почках. Показатели нормы у мужчин до 40 Ед/л, у женщин до 32 Ед/л. АСТ повышается при повреждении этих органов, но менее специфичен для печени, чем АЛТ.
Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) помогает в дифференциальной диагностике заболеваний печени. В норме соотношение около 0,9-1,7, при алкогольном поражении печени АСТ/АЛТ обычно >2 (АСТ повышен больше АЛТ), при вирусных гепатитах АСТ/АЛТ <1 (АЛТ повышен больше АСТ), при циррозе соотношение может возрастать >1 из-за снижения способности печени синтезировать АЛТ.
При остром инфаркте миокарда АСТ повышается через 6-12 часов, достигает пика через 24-48 часов, нормализуется через 3-7 дней. Однако в современной кардиологии для диагностики инфаркта используют более чувствительные маркеры - тропонины.

ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза) или ГГТП
ГГТ это фермент, участвующий в обмене аминокислот. В наибольшей концентрации содержится в печени, поджелудочной железе, почках. Показатели нормы у мужчин до 55 Ед/л, у женщин до 38 Ед/л. ГГТ - очень чувствительный, но неспецифичный маркер заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Повышение уровня ГГТ служит ключевым индикатором патологических процессов в гепатобилиарной системе, так как фермент обладает высокой чувствительностью и реагирует на повреждение гепатоцитов и застой желчи раньше других биохимических маркеров. Причинами повышения являются: алкогольная болезнь печени (даже при умеренном регулярном употреблении), холестаз любого происхождения (обструкция желчных протоков, первичный билиарный холангит), жировая болезня печени, прием некоторых лекарств (фенобарбитал, фенитоин), хронического панкреатита.
ГГТ используется для подтверждения печеночного происхождения повышенной щелочной фосфатазы (при заболеваниях печени обычно повышены оба фермента, при костных заболеваниях повышена только ЩФ).

Щелочная фосфатаза (ЩФ)
Щелочная фосфатаза представляет собой группу изоферментов, сосредоточенных преимущественно в печени, костях, кишечнике и плаценте. Норма: 40-150 Ед/л (зависит от метода и возраста). У детей и подростков в период роста ЩФ физиологически повышена в 2-3 раза из-за активности костной ткани, при беременности повышается за счет плацентарной фракции.
Основным фактором повышения ЩФ печеночного происхождения у взрослых выступает холестаз, это состояние характеризуется нарушением синтеза или оттока желчи. Механическая обструкция желчевыводящих путей камнем, новообразованием или рубцовой стриктурой ведет к резкому скачку показателей. Среди системных поражений значимую роль играют первичный билиарный холангит (аутоиммунное разрушение мелких внутрипеченочных протоков), первичный склерозирующий холангит (хроническое воспаление и фиброз желчного дерева).
Костная фракция ЩФ продуцируется остеобластами (клетками костной ткани), её уровень коррелирует с интенсивностью метаболических процессов в скелете. Может повышаться при таких состояниях, как: болезнь Педжета (характеризуется дезорганизованным и ускоренным обновлением кости), остеомаляция - снижение минерализации костей из-за дефицита витамина D или нарушений обмена фосфора, гиперпаратиреоз, при котором повышенная секреция паратгормона провоцирует резорбцию кости и вторичную активацию остеобластов. Метастатические поражения и вторичные очаги в костях при онкологических процессах также стимулируют локальную активность фермента.

Изолированное повышение ЩФ без изменения других печеночных ферментов чаще указывает на костную патологию. Одновременное повышение ЩФ и ГГТ свидетельствует о холестазе.

Креатинкиназа (КФК)
Креатинкиназа представляет собой ключевой фермент клеточного энергообмена, стимулирующий обратимое перенесение фосфатной группы с креатинфосфата на АДФ. Основная концентрация фермента сосредоточена в тканях с высокими энергетическими потребностями: скелетной мускулатуре, миокарде и структурах головного мозга. В клинической практике уровень КФК служит чувствительным индикатором целостности мышечных волокон. Норма у мужчин до 195 Ед/л, у женщин до 170 Ед/л. КФК существует в виде трех изоферментов: КФК-ММ (скелетные мышцы), КФК-МВ (сердечная мышца), КФК-ВВ (головной мозг).
Повышение КФК наблюдается при повреждении скелетных мышц (травмы, миозиты, рабдомиолиз, мышечные дистрофии, полимиозит, дерматомиозит), инфаркте миокарда (КФК-МВ), интенсивных физических нагрузках, внутримышечных инъекциях, судорогах, гипотиреозе, приеме статинов (миопатия как побочный эффект).
При подозрении на инфаркт миокарда определяют КФК-МВ (кардиоспецифичную фракцию), но в современной практике предпочтение отдается тропонинам I и T как более чувствительным и специфичным маркерам.

Амилаза
Амилаза - фермент, расщепляющий крахмал и гликоген, синтезируется в слюнных железах и поджелудочной железе. Референсные значения зависят от используемого метода и лаборатории (чаще до 50–100 Ед/л). Повышение амилазы является характерным для острого панкреатита, при котором уровень может возрастать в 3-10 раз и более в первые часы приступа.
Другие причины повышения: обострение хронического панкреатита, паротит (воспаление слюнных желез), макроамилаземия (образование комплексов амилазы с белками), перфорация язвы желудка или кишечника, кишечная непроходимость, острый аппендицит, внематочная беременность, почечная недостаточность (снижение выведения).

Липаза 
Липаза - это пищеварительный фермент, основная функция которого заключается в расщеплении жиров (триглицеридов) до жирных кислот и глицерина, что делает возможным их всасывание в кишечнике. С клинической точки зрения липаза является ключевым и наиболее специфичным лабораторным маркером поражения поджелудочной железы. При остром панкреатите липаза повышается параллельно амилазе, но остается повышенной дольше (до 8-14 дней против 2-4 дней для амилазы).

Пигментный обмен

Билирубин 
Билирубин представляет собой конечный продукт распада гемоглобина, образующийся преимущественно в результате деструкции стареющих эритроцитов. Основными депо его синтеза выступают ретикулоэндотелиальные системы селезенки, костного мозга и печени. В клинической практике уровень общего билирубина в норме варьируется в диапазоне 3,4–20,5 мкмоль/л, однако решающее значение для диагностики имеет распределение его фракций - непрямой (свободный, несвязанный) и прямой (связанный, конъюгированный).

• Непрямой (свободный) билирубин токсичен, нерастворим в воде и транспортируется в связке с альбумином.
• Прямой (конъюгированный) билирубин проходит процесс глюкуронизации (связывания) в печени, становится водорастворимым и менее токсичным, что позволяет выделяться с желчью в кишечник

Повышение билирубина (гипербилирубинемия) приводит к желтухе - желтушному окрашиванию кожи и склер, заметному при уровне билирубина >34-40 мкмоль/л. Выделяют три типа желтухи в зависимости от механизма повышения билирубина.

•  Надпеченочная (гемолитическая) желтуха. В основе патогенеза лежит избыточный распад эритроцитов, превышающий связывающую способность печени. Маркером такой формы является изолированный рост непрямой фракции. Среди причин: гемолитические анемии различного генеза, интоксикации гемолитическими ядами, малярия или иммунологические конфликты при трансфузиях. Клинически характерно отсутствие прямого билирубина в моче, стул часто имеет более интенсивную окраску (плеохромия) из-за избытка стеркобилина.
• Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Возникает вследствие прямого повреждения гепатоцитов и нарушения захвата, связывания или экскреции пигмента. Лабораторным маркером считается повышение обеих фракций (смешанная гипербилирубинемия). Среди причин могут быть вирусные, алкогольные и лекарственные гепатиты, терминальные стадии цирроза. Некоторые наследственные заболевания, связанные с нарушением транспорта пигмента, такие как  Синдром Жильбера (снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы (UGT1A1), а также редкие синдромы Дабина-Джонсона и Ротора, также приводят к повышению билирубина.
• Подпеченочная (механическая) желтуха развивается как следствие нарушения пассажа желчи по внепеченочным протокам в двенадцатиперстную кишку. Лабораторный маркер: преобладание прямого билирубина. Причинами могут быть холедохолитиаз (обтурация камнем), опухоли головки поджелудочной железы, стриктуры и первичный склерозирующий холангит. Клинически проявляется в виде темной мочи («цвет пива») за счет прямой фракции и обесцвеченный (ахоличный) кал вследствие дефицита желчных пигментов в кишечнике.

Азотистый обмен

Креатинин
Креатинин - конечный продукт необратимого неферментативного распада креатина и креатинфосфата в скелетных мышцах, он образуется с относительно постоянной скоростью, пропорциональной мышечной массе. Креатинин свободно фильтруется в почечных клубочках и выводится с мочой, практически не реабсорбируясь, при этом небольшая часть секретируется проксимальными канальцами Норма: у мужчин 62-115 мкмоль/л, у женщин 53-97 мкмоль/л (у женщин ниже из-за меньшей мышечной массы). У детей нормы существенно зависят от возраста и увеличиваются по мере роста организма.
Креатинин является основным маркером функции почек. В современной нефрологии абсолютное значение креатинина само по себе не является исчерпывающим, так как на его концентрацию влияет множество факторов, от диеты до гидратации, поэтому «золотым стандартом» оценки почечной функции признан расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Для вычислений сегодня приоритетно используется формула CKD-EPI, которая признана более точной, чем устаревшие уравнения MDRD или формула Кокрофта-Голта. Она учитывает уровень креатинина, возраст, пол и расу пациента.    

Стадии хронической болезни почек (ХБП) по СКФ:

• G1 (≥90): Нормальная или высокая фильтрация при наличии других признаков повреждения почек
• G2 (60–89): Незначительное снижение функции
• G3a (45–59): Умеренное снижение
• G3b (30–44): Существенное снижение функции
• G4 (15–29): Резко выраженное снижение (претерминальная стадия)
• G5 (<15): Терминальная почечная недостаточность (уремия)

Повышение креатинина может быть почечным (острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, гипертоническая нефропатия, поликистоз почек, обструкция мочевыводящих путей) и внепочечным (дегидратация, рабдомиолиз с миоглобинурией, застойная сердечная недостаточность, прием нефротоксичных препаратов).
Незначительное транзиторное повышение креатинина возможно при избыточном потреблении мясной пищи, интенсивных физических нагрузках, приеме некоторых препаратов (триметоприм, циметидин, блокирующих канальцевую секрецию креатинина).

Мочевина
Мочевина является основным азотсодержащим метаболитом, образующимся в печени в ходе орнитинового цикла. Этот процесс необходим для детоксикации аммиака - высокотоксичного продукта распада аминокислот и других азотсодержащих соединений. В отличие от креатинина, мочевина подвергается значительной реабсорбции в почечных канальцах, что делает её уровень крайне зависимым от скорости движения мочи и состояния гидратации организма. Стандартный физиологический диапазон концентрации мочевины в сыворотке крови составляет 2,5–8,3 ммоль/л.
Несмотря на экскрецию почками мочевина менее специфична для оценки функции почек, чем креатинин, поскольку зависит от многих факторов: потребления белка с пищей, состояния печени (синтез мочевины), катаболизма (распад собственных белков организма), гидратации.

Повышение мочевины (азотемия) наблюдается при: почечной недостаточности, дегидратации, кровотечениях из ЖКТ (кровь в кишечнике переваривается как белок), застойной сердечной недостаточности, шоке, обструкции мочевыводящих путей, избыточном потреблении белка, катаболических состояниях (лихорадка, сепсис, ожоги, опухоли, прием глюкокортикоидов).
Снижение мочевины (гипоуремия) может наблюдаться при тяжелых заболеваниях печени с нарушением синтеза, низкобелковой диете, беременности (увеличение ОЦК), гипергидратации (разведение крови).

Совместная оценка мочевины и креатинина имеет важное клиническое значение для дифференциации механизмов азотемии.

• При преренальной азотемии (дегидратация, сердечная недостаточность, шок) соотношение мочевина/креатинин увеличивается и обычно составляет >20:1, что связано с усиленной канальцевой реабсорбцией мочевины.
• При ренальной азотемии (поражение паренхимы почек) соотношение, как правило, остается нормальным — около 10–15:1, поскольку нарушается как фильтрация, так и реабсорбция

Мочевая кислота
Мочевая кислота представляет собой гетероциклическое соединение, являющееся конечным продуктом окисления пуриновых оснований (аденина и гуанина). В организме человека этот процесс катализируется ферментом ксантиноксидазой, около 70% образовавшегося вещества экскретируется почками, остальная часть выводится через кишечник. При нарушении баланса между синтезом и выведением развивается гиперурикемия - состояние, выступающее фундаментом для целого ряда метаболических и системных патологий. Норма: у мужчин 200-420 мкмоль/л, у женщин 140-340 мкмоль/л. Более низкие показатели у женщин репродуктивного возраста объясняются эстрогеновым влиянием, которое способствует более активной почечной экскреции уратов.
Ключевым осложнением хронически высокого уровня мочевой кислоты является подагра. При превышении порога растворимости (около 400 мкмоль/л) ураты начинают кристаллизоваться в виде мононатриевых солей, эти микроскопические «иглы» депонируются в суставах, сухожилиях и мягких тканях, инициируя каскад острого воспаления.

Основные причины повышения уровня мочевой кислоты

• Алиментарный фактор, при рационе, богатом красным мясом, субпродуктами и морепродуктами. Современная диетология также выделяет фруктозу (сладкие напитки, соки) как мощный стимулятор эндогенного синтеза пуринов.
• Нарушение почечной функции, приводящее к снижению скорости клубочковой фильтрации и снижению экскреция кислоты, что часто встречается при ХБП.
• Массивный распад тканей при онкологических заболеваниях (синдром лизиса опухоли), тяжелом псориазе или гемолитических анемиях приводит к резкому выбросу нуклеиновых кислот.
• Фармакологическое влияние: прием петлевых и тиазидных диуретиков, а также низких доз аспирина (до 2 г/сутки) угнетает почечную секрецию уратов

Отложение уратов происходит не только в суставах, но и в почках, приводя к уратному нефролитиазу (камни в почках) и уратной нефропатии. Хроническая гиперурикемия также ассоциирована с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Лечение: диета с ограничением пуринов, обильное питье, снижение веса, при необходимости - уратснижающие препараты (аллопуринол, фебуксостат). Целевой уровень мочевой кислоты при подагре - менее 360 мкмоль/л, при тофусной подагре - менее 300 мкмоль/л.

Электролиты и микроэлементы

Электролиты - это минеральные соединения, обладающие электрическим зарядом и обеспечивающие проведение импульсов в нервной и мышечной тканях. Поддержание их концентрации в узких терапевтических диапазонах критически важно для выживания организма.

Калий
Калий является основным внутриклеточным катионом, около 98% всего калия в теле находится внутри клеток, и лишь малая его фракция циркулирует в плазме. Именно этот градиент концентраций обеспечивает мембранный потенциал покоя и сократительную способность миокарда. Норма: 3,5–5,1 ммоль/л.

• Гиперкалиемия (калий >5,5 ммоль/л) - опасное состояние, угрожающее жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца (брадикардия, АВ-блокады, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия). К причинам относятся  почечная недостаточность, прием калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, массивный распад клеток (рабдомиолиз, гемолиз, синдром лизиса опухоли), метаболический ацидоз, дефицит альдостерона (болезнь Аддисона). Важно помнить о «ложной гиперкалиемии» при неправильном заборе крови (гемолиз в пробирке). При калии >6,5 ммоль/л требуется экстренное лечение: внутривенное введение кальция глюконата (защита миокарда), инсулина с глюкозой (перемещение калия внутрь клеток), бета-агонистов, бикарбоната натрия, при неэффективности - гемодиализ.
• Гипокалиемия (калий <3,5 ммоль/л) проявляется мышечной слабостью, утомляемостью, запорами, нарушениями ритма сердца. К снижению калия ведут потери через ЖКТ (рвота, диарея), почечные потери (прием диуретиков, первичный гиперальдостеронизм(синдром Конна), синдром Кушинга, почечный канальцевый ацидоз, перераспределение калия внутрь клеток (алкалоз, введение инсулина), недостаточное поступление с пищей.

Лечение: пероральный или внутривенный прием препаратов калия (хлорид калия, панангин), коррекция причины гипокалиемии, диета богатая калием (бананы, картофель, сухофрукты, орехи).

Натрий
Натрий доминирует во внеклеточном пространстве, удерживая воду и определяя объем циркулирующей крови (ОЦК). Его колебания в первую очередь отражаются на состоянии центральной нервной системы из-за развития отека или дегидратации головного мозга. Норма: 136-145 ммоль/л. Концентрация натрия тесно связана с балансом воды в организме и регулируется гормонами (АДГ, альдостерон, натрийуретические пептиды).

• Гипернатриемия - состояние «сгущения» крови (натрий >145 ммоль/л) обычно отражает дефицит воды относительно натрия. Основная причина - дефицит чистой воды при избыточных потерях: (диарея, рвота, обильное потоотделение, ожоги, несахарный диабет), недостаточное поступление воды (отсутствие доступа, нарушение жажды у пожилых, грудных детей), избыток натрия (гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, избыточное введение гипертонических растворов). Клиническая картина характеризуется мучительной жаждой, сухостью слизистых, снижением тургора кожи, а при тяжелой гипернатриемии - нарушением сознания, риском судорожного синдрома и комы из-за дегидратации клеток мозга. Лечение: медленная регидратация гипотоническими растворами (быстрая коррекция опасна отеком мозга).
• Гипонатриемия (натрий <136 ммоль/л) - частое электролитное нарушение, особенно у пожилых пациентов и лиц с сердечной недостаточностью, циррозом печени и хроническими заболеваниями почек. Клиническую опасность представляет не столько абсолютный уровень натрия, сколько скорость его снижения и, особенно, скорость коррекции. Слишком быстрая коррекция гипонатриемии, в частности агрессивное введение гипертонических или даже изотонических солевых растворов при хроническом процессе, может привести к осмотическому демиелинизирующему синдрому (центральному понтинному и экстрапонтинному миелинолизу) - тяжелому и часто необратимому поражению головного мозга. Основные причины гипонатриемии: избыток воды (синдром неадекватной секреции АДГ, психогенная полидипсия, избыточное введение гипотонических растворов), потери натрия (рвота, диарея, прием диуретиков, надпочечниковая недостаточность, церебральный солетеряющий синдром (cerebral salt wasting) - чаще при субарахноидальных кровоизлияниях, черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, состояния с эффективной гиповолемией: сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром.

Кальций
Кальций играет двойную роль: он служит структурным компонентом скелета и важнейшим вторичным мессенджером в клетке. В крови он присутствует в трех формах, но клинически значимым является только ионизированный кальций. Нормы: Общий кальций — 2,15–2,55 ммоль/л, ионизированный — 1,05–1,30 ммоль/л.

• Гиперкальциемия (>2,6 ммоль/л): в 90% случаев обусловлена первичным гиперпаратиреозом или паранеопластическими процессами при онкологии. Пациенты часто жалуются на «камни в почках, боли в костях и стоны в животе» (классическая триада).
• Гипокальциемия (<2,0 ммоль/л): характеризуется повышением нервно-мышечной возбудимости. Патогномоничными признаками являются симптомы Хвостека и Труссо (непроизвольные мышечные сокращения лица и кисти), а также риск ларингоспазма. Важно учитывать уровень альбумина: при его дефиците общий кальций будет ложно занижен, в то время как активная ионизированная фракция останется в норме.

Магний
Магний выступает универсальным кофактором для сотен ферментативных реакций, он необходим для синтеза АТФ, репликации ДНК и стабильности клеточных мембран. Также выступает естественным антагонистом кальция, способствуя мышечному расслаблению. Норма: 0,66–1,07 ммоль/л.

• Гипомагниемия (<0,66 ммоль/л): чрезвычайно распространенное состояние в клинической практике, часто сопряженное с дефицитом калия. Дефицит магния делает коррекцию гипокалиемии практически невозможной, так как магний необходим для удержания калия внутри клетки. Причины: хронический алкоголизм, прием ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.), мальабсорбция и длительная диарея. Симптомы: тремор, мышечные подергивания, аритмии и повышенная раздражительность.
• Гипермагниемия (>1,07 ммоль/л): встречается значительно реже, в основном при тяжелой почечной недостаточности или чрезмерном введении магнезии (например, при лечении преэклампсии). Симптомы: угнетение сухожильных рефлексов, резкое снижение артериального давления и брадикардия.

Хлориды
Хлор - основной внеклеточный анион. Его концентрация обычно меняется параллельно уровню натрия, однако существуют патологии, при которых эти показатели расходятся, что служит важным диагностическим признаком. Норма: 98–107 ммоль/л.

• Гиперхлоремия (>107 ммоль/л): часто сопровождает метаболический ацидоз. Повышение уровня хлора может быть следствием избыточного введения физиологического раствора (0,9% NaCl), что приводит к так называемому гиперхлоремическому ацидозу, также наблюдается при почечном канальцевом ацидозе и несахарном диабете.
• Гипохлоремия (<98 ммоль/л): чаще всего развивается при потере желудочного сока (соляной кислоты HCl) вследствие неукротимой рвоты или постоянного зондирования желудка. Это ведет к развитию метаболического алкалоза.

Для врачей-реаниматологов и нефрологов совместное определение натрия, хлоридов и бикарбонатов позволяет рассчитать анионный промежуток (Anion Gap). Этот показатель помогает дифференцировать причины метаболического ацидоза. Формула расчета:

Anion Gap=[Na+]−([Cl−]+[HCO3−​])

Если анионная разница повышена, это указывает на накопление в крови «неизмеряемых» органических кислот, например, при диабетическом кетоацидозе, лактоацидозе или отравлении этиленгликолем.

Общие правила подготовки к сдаче биохимического анализа

Биохимический анализ крови сдается строго натощак после 8-12 часового голодания. Последний прием пищи должен быть легким, не позднее 20:00 накануне вечером. Утром перед анализом нельзя завтракать, пить чай, кофе, соки. Разрешается пить небольшое количество чистой негазированной воды. За 1-2 дня до исследования исключите из рациона жирную, жареную, копченую пищу, алкоголь. Жирная еда может вызвать хилез — помутнение сыворотки.