Госпитальный скрининг: ВИЧ, сифилис, гепатит В, С

Госпитальный скрининг — это обязательный комплекс лабораторных исследований крови на четыре социально значимые инфекции: ВИЧ, сифилис, гепатит В и гепатит С. Анализ необходим перед любой госпитализацией, оперативным вмешательством, а также при ряде других медицинских ситуаций. Результаты позволяют выявить или исключить носительство этих инфекций и обеспечить безопасность как пациента, так и медицинского персонала.

ВИЧ-инфекция, сифилис и вирусные гепатиты В и С объединены в один скрининговый комплекс не случайно. Для всех четырёх инфекций характерны общие пути передачи. Половой путь — заражение происходит при незащищённых сексуальных контактах через повреждённую кожу или слизистые оболочки. Гематогенный (через кровь) путь — реализуется при попадании инфицированного материала во внутренние среды организма: внутривенное введение наркотических веществ нестерильными шприцами и иглами, переливание инфицированной крови и её компонентов, использование загрязнённого медицинского и немедицинского инструментария, трансплантация органов и тканей от инфицированного донора. Вертикальный путь — от матери ребёнку во время беременности, родов или грудного вскармливания. Кроме того, сифилис и вирусный гепатит В могут передаваться контактно-бытовым путём через совместное использование бытовых предметов: полотенец, одежды, посуды.

Комплекс включает пять лабораторных тестов, направленных на выявление четырёх инфекций (для сифилиса используются два взаимодополняющих теста). Четыре теста из пяти выполняются методом иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА) — современного высокочувствительного метода, обеспечивающего минимальный процент ложных результатов. RPR-тест на сифилис выполняется отдельным методом (флокуляционный тест).

Состав Госпитального скрининга

1. Антитела к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 (ВИЧ 1, 2) + антиген (Ag) (ИХЛА)

ВИЧ-инфекция — инфекционное, медленно прогрессирующее, хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека и поражающее иммунную систему с развитием СПИДа. Связанный с ВИЧ иммунодефицит является причиной повышения восприимчивости к любым инфекциям, онкологическим и другим болезням.

Тест четвёртого поколения (комбо-тест) одновременно выявляет два разных маркера: антитела классов IgG и IgM к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, а также антиген р24 вируса. Антиген р24 — белок капсида вируса, который появляется в крови раньше антител: он обнаруживается уже через 2–3 недели после заражения. Антитела формируются позднее: у 90–95% инфицированных они появляются в первые три месяца после заражения, у 5–9% — в период от трёх до шести месяцев, у 0,5–1% — в более поздний срок. Одновременное определение антигена и антител сокращает период серологического «окна» (промежуток между заражением и возможностью лабораторного выявления) до 2–4 недель. ВИЧ-1 — наиболее распространённый тип вируса во всём мире. ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке, однако включён в стандартный скрининг для исключения редких случаев.

Тест является качественным: результат — «положительный» или «отрицательный». Любой положительный результат скринингового теста требует обязательного подтверждения в референсной лаборатории методом иммуноблота (вестерн-блот) или ПЦР. Только после подтверждения диагноз ВИЧ-инфекции считается установленным. Ложноположительные результаты скрининга возможны при беременности, аутоиммунных заболеваниях, недавней вакцинации и некоторых других состояниях.

Согласно законодательству Российской Федерации, обследование на ВИЧ-инфекцию проводится добровольно, за исключением случаев, предусмотренных законом. Результат является конфиденциальным.

2. RPR-тест (антикардиолипиновый тест) — нетрепонемный тест на сифилис

Сифилис — инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путём, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum). Болезнь характеризуется поражением кожи, слизистых, нервной и двигательной системы, внутренних органов и отличается стадийным прогрессирующим течением.

RPR (Rapid Plasma Reagin) — чувствительный нетрепонемный тест, выявляющий антитела не к самой трепонеме, а к кардиолипину — липиду, который высвобождается из повреждённых клеток при сифилитической инфекции. RPR-тест является скрининговым: он хорошо отражает активность инфекционного процесса и используется для оценки эффективности лечения. Его титр нарастает при активном сифилисе и снижается (вплоть до негативации) после успешной терапии. Это принципиальное отличие от трепонемных тестов, которые остаются положительными годами после излечения.

Ложноположительные результаты RPR возможны при антифосфолипидном синдроме, системной красной волчанке, беременности, инфекционных заболеваниях (малярия, инфекционный мононуклеоз, туберкулёз, гепатит), после вакцинации, у лиц пожилого возраста. Именно поэтому RPR-тест используется в комплексе с трепонемным тестом, а не изолированно.

3. Антитела к Treponema pallidum (суммарные) (ИХЛА) — трепонемный тест на сифилис

Трепонемный тест выявляет суммарные антитела (IgG + IgM) непосредственно к антигенам бледной трепонемы. Определение суммарных антител означает, что тест обнаруживает как ранний иммунный ответ (IgM, появляются через 2–4 недели после заражения), так и поздний (IgG, сохраняются длительно). Результат позволяет подтвердить диагноз уже при первых клинических проявлениях.

Важно понимать: после лечения трепонемоспецифические антитела (особенно IgG) могут сохраняться годами и даже пожизненно. Положительный трепонемный тест у пациента с отрицательным RPR чаще всего означает перенесённый и пролеченный сифилис, а не активную инфекцию. Пациентам с такой серологической картиной рекомендуется иметь при себе документ, подтверждающий ранее проведённое лечение и снятие с диспансерного учёта, поскольку при каждой госпитализации скрининговый тест будет положительным.

Два теста на сифилис в составе комплекса дополняют друг друга. RPR отражает активность процесса, трепонемный тест подтверждает специфичность. Их совместная оценка позволяет врачу разграничить активный сифилис, перенесённый (пролеченный) сифилис и ложноположительный результат.

4. Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) (ИХЛА)

Гепатит В — вирусное инфекционное заболевание, поражающее печень и протекающее в острой или хронической форме.

HBsAg (австралийский антиген) — наиболее ранний маркер инфицирования вирусом гепатита В, появляющийся ещё в инкубационном периоде заболевания. Его обнаружение в крови является основным признаком текущей инфекции. HBsAg появляется через 4–6 недель после заражения и присутствует в течение всего периода активной инфекции. При остром гепатите В у большинства взрослых (90–95%) HBsAg исчезает в течение 6 месяцев, что свидетельствует о выздоровлении. Сохранение HBsAg более 6 месяцев указывает на хроническую форму.

Тест качественный (обнаружен / не обнаружен). Положительный результат требует дополнительного обследования: HBeAg, anti-HBc (IgM и суммарные), ДНК вируса гепатита В методом ПЦР, биохимические показатели функции печени. Ложноотрицательные результаты возможны в раннем инкубационном периоде и при оккультном гепатите В. Ложноположительные результаты крайне редки, но могут встречаться в течение нескольких недель после вакцинации.

5. Антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) суммарные (ИХЛА)

Вирусный гепатит С — заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С. Болезнь может перейти в хроническую форму примерно у двух третей пациентов с риском развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени). Определение суммарных антител к антигенам вируса гепатита С используют для первичного скрининга хронической инфекции, часто протекающей бессимптомно.

Антитела появляются в крови в среднем через 6–8 недель после заражения (диапазон 4–10 недель, в редких случаях до 6 месяцев). Обнаружение anti-HCV означает, что организм контактировал с вирусом, но не разграничивает активную инфекцию и перенесённую. После успешного лечения антитела сохраняются, нередко пожизненно. Для подтверждения активной инфекции необходимо определение РНК вируса гепатита С методом ПЦР. Если РНК обнаружена — инфекция активна. Если РНК не обнаружена — вероятно, спонтанное выздоровление или успешное лечение.

Ложноположительные результаты возможны при аутоиммунных заболеваниях и гипергаммаглобулинемии.

Ограничения метода

Серологическое окно. Все тесты имеют период после заражения, в течение которого маркеры ещё не определяются: для комбо-теста на ВИЧ — 2–4 недели (антитела у 90–95% появляются в первые 3 месяца, у 5–9% — от 3 до 6 месяцев, у 0,5–1% — позднее), для сифилиса — 2–4 недели, для HBsAg — 4–6 недель, для anti-HCV — 4–10 недель (иногда до 6 месяцев).

Ложноположительные результаты. Скрининговые тесты оптимизированы для максимальной чувствительности, что неизбежно приводит к определённому проценту ложноположительных. Любой положительный результат подлежит подтверждению.

Антитела после перенесённой инфекции. Трепонемный тест на сифилис и anti-HCV могут оставаться положительными годами и пожизненно после излечения. Пациентам с пролеченным сифилисом рекомендуется иметь при себе документ о снятии с учёта.

Иммуносупрессия. У пациентов с выраженным иммунодефицитом выработка антител может быть подавлена, что приводит к ложноотрицательным серологическим результатам. В таких случаях целесообразны прямые методы (ПЦР).

Срок действия результатов госпитального скрининга определяется медицинским учреждением, в которое планируется госпитализация. Наиболее распространённый срок — один месяц для всех четырёх инфекций. Ряд стационаров (преимущественно кардиохирургического и ортопедического профиля) принимают результаты анализов на ВИЧ и гепатиты сроком до трёх месяцев, при этом для сифилиса срок может быть короче (10–30 дней). Рекомендуем уточнить требования непосредственно в принимающем учреждении до сдачи анализов.