Секс в большом городе: 14 инфекций + мазок на микрофлору(ИППП/ЗППП)

Это самое полное обследование линейки на инфекции, передающиеся преимущественно половым путём: оно охватывает четырнадцать инфекций и групп клинически значимых возбудителей, дополнительно включает микроскопию мазка для оценки микрофлоры. Часть инфекций передаётся преимущественно половым путём, часть также через кровь и другие биологические жидкости, поэтому их объединяют в одну расширенную панель. Обследование подходит при симптомах со стороны мочеполовой системы, при смене партнёра, после возможного контакта, в рамках планирования беременности и при углублённой проверке состояния здоровья. Панель использует два вида биоматериала и три метода исследования. Вирусные инфекции крови и сифилис относятся к системным, их возбудители или следы иммунного ответа на них циркулируют в крови, поэтому их определяют в образце венозной крови серологическими методами. Урогенитальные инфекции обитают на слизистой мочеполовых путей, поэтому их выявляют в соскобе с этой слизистой методом ПЦР — прямым обнаружением ДНК возбудителя. Дополнительно выполняется микроскопия мазка, окрашенного по Граму, которая оценивает общую картину воспаления и состава микрофлоры.

В состав обследования входят четырнадцать инфекций и микроскопия мазка на микрофлору. 
По крови: HIV Ag/Ab Combo (антиген p24 и антитела к ВИЧ 1, 2), антитела к Treponema pallidum IgM+IgG, HBsAg, anti-HCV total. 
В соскобе методом ПЦР определяют безусловные возбудители: ДНК Chlamydia trachomatis, ДНК Neisseria gonorrhoeae, ДНК Trichomonas vaginalis, ДНК Mycoplasma genitalium. 
Условно-патогенную флору в полуколичественном формате: ДНК Mycoplasma hominis, ДНК Ureaplasma urealyticum и parvum, ДНК Gardnerella vaginalis, ДНК Candida albicans. 
Вирусы: ДНК вируса простого герпеса I и II типов, ДНК ВПЧ 16 и 18 типов. 
Дополнительно проводится микроскопическое исследование мазка, окрашенного по Граму (бактериоскопия). 

Многие из этих инфекций протекают без выраженных симптомов, при этом сохраняя возможность передачи партнёру и способность приводить к осложнениям. Отсутствие жалоб не означает отсутствие инфекции, поэтому обследование оправдано и при отсутствии проявлений. Когда симптомы есть, они у каждой инфекции свои, и ниже описано, какие именно. Панель объединяет возбудителей с разным клиническим значением, и их результаты нельзя трактовать одинаково, поэтому итоговую оценку всегда даёт врач.

Клиническое значение

Инфекции, определяемые по крови

Обследование на ВИЧ выполняется комбинированным тестом HIV Ag/Ab Combo, который одновременно выявляет антиген вируса p24 и антитела к ВИЧ первого и второго типов. Антиген появляется в крови раньше антител, поэтому такой тест обнаруживает инфекцию на более ранней стадии и сокращает период серологического окна. На раннем этапе заражения через две-четыре недели возможно гриппоподобное состояние с повышением температуры, увеличением лимфоузлов и сыпью, после чего инфекция надолго переходит в бессимптомную фазу. Положительный результат не является окончательным диагнозом и подлежит подтверждению специальными методами. 
Сифилис определяется суммарными антителами к бледной трепонеме классов IgM и IgG, которые подтверждают контакт с возбудителем. Характерное проявление ранней стадии — безболезненная плотная язва (твёрдый шанкр) в месте проникновения возбудителя, позже возможна сыпь на коже и слизистых, в том числе на ладонях и подошвах; проявления бывают незаметными и проходят сами, тогда как инфекция сохраняется. Эта панель использует только трепонемный тест: он подтверждает встречу с возбудителем, но не оценивает активность процесса, для чего дополнительно применяют нетрепонемный тест (RPR) с учётом титра, анамнеза лечения и клинической картины. Трепонемные антитела у большинства людей сохраняются длительно, поэтому положительный результат сам по себе не всегда означает активную инфекцию и требует оценки врачом. 
Гепатит B оценивается по HBsAg, поверхностному антигену вируса, обнаружение которого указывает на текущую инфекцию. Заболевание часто протекает без симптомов, а при их появлении возможны слабость, тошнота, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и желтуха. Один этот маркёр выявляет факт текущей инфекции, но не заменяет полную серологическую панель гепатита B: для оценки иммунитета, стадии и необходимости наблюдения по назначению врача могут потребоваться дополнительные показатели. 
Гепатит C выявляется суммарными антителами к вирусу (anti-HCV total). Эта инфекция нередко годами протекает незаметно, изредка проявляясь лишь утомляемостью, и часто обнаруживается случайно при обследовании. Присутствие антител говорит о контакте с вирусом, но не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесённой и самостоятельно разрешившейся, поэтому положительный результат требует подтверждения определением РНК вируса методом ПЦР.

Урогенитальные инфекции, определяемые методом ПЦР

Метод ПЦР обнаруживает генетический материал возбудителя непосредственно в соскобе и относится к современным высокочувствительным методам диагностики урогенитальных инфекций. Результат относится к зоне взятия материала: он подтверждает присутствие возбудителя в данном соскобе, но не описывает все возможные локализации, а после недавнего лечения может оставаться положительным за счёт остаточного генетического материала погибшего возбудителя. В отдельных ситуациях, например при подозрении на устойчивость гонококка к антибиотикам или неэффективность терапии, врачу могут потребоваться дополнительные методы, включая культуральное исследование с определением чувствительности.

Среди урогенитальных инфекций часть возбудителей относится к безусловным: в норме их на слизистой быть не должно, поэтому их обнаружение клинически значимо само по себе. Chlamydia trachomatis относится к самым распространённым бактериальным инфекциям, передающимся половым путём; часто протекает скрыто, а при проявлении вызывает выделения, жжение при мочеиспускании и дискомфорт внизу живота, при длительном течении способна приводить к воспалительным заболеваниям органов малого таза и влиять на репродуктивную функцию. 
Neisseria gonorrhoeae (гонорея) проявляется выделениями, жжением и болью при мочеиспускании, однако у значительной части людей, особенно у женщин, протекает малосимптомно. При отсутствии лечения способна вызывать воспалительные заболевания органов малого таза и осложнения. 
Trichomonas vaginalis — простейший микроорганизм, вызывающий трихомониаз. У женщин он может проявляться обильными пенистыми выделениями с запахом, зудом и раздражением, тогда как у мужчин чаще протекает бессимптомно при сохранении возможности передачи партнёру. 
Mycoplasma genitalium вызывает воспаление мочеиспускательного канала и органов малого таза, нередко протекает бессимптомно, а его надёжное выявление возможно именно методом ПЦР. Определение этого возбудителя особенно значимо при симптомах воспаления, не объяснённых другими инфекциями.

Условно-патогенная флора

Четыре участника панели относятся к микроорганизмам, которые могут выявляться на слизистых и без признаков заболевания, поэтому для них определяется не только наличие, но и примерное количество (полуколичественный формат). Это важно, поскольку само присутствие их ДНК не равнозначно болезни, а клиническое значение во многом связано именно с количеством и сопутствующими симптомами.

Gardnerella vaginalis в значимом количестве участвует в развитии бактериального вагиноза, который проявляется сероватыми выделениями с характерным запахом. В небольшом количестве этот микроорганизм встречается и у здоровых людей, поэтому результат оценивают с учётом его количества и клинической картины. 
Candida albicans — дрожжеподобный гриб, в избыточном количестве вызывающий кандидоз (молочницу) с творожистыми выделениями, зудом и жжением. В небольшом количестве кандида входит в состав нормальной флоры, поэтому значимым считается её рост на фоне соответствующих симптомов. 
Ureaplasma (urealyticum и parvum) часто обнаруживается у здоровых людей без симптомов и приобретает значение преимущественно при большом количестве и наличии воспаления; её роль оценивается врачом индивидуально, а не по одному факту обнаружения. 
Mycoplasma hominis также относится к микроорганизмам, нередко присутствующим в норме; в значимом количестве она способна участвовать в воспалительных процессах, в том числе в сочетании с другими микроорганизмами, и трактуется с учётом количества и клинических данных.

Вирусы, определяемые в соскобе

Вирус простого герпеса I и II типов вызывает генитальный герпес — болезненные пузырьковые высыпания и язвочки в области половых органов, склонные к повторным обострениям. Обнаружение ДНК вируса в соскобе указывает на его активное выделение, что особенно важно при наличии высыпаний; при их отсутствии результат оценивают вместе с клинической картиной. 
Определение ВПЧ 16 и 18 типов занимает в панели особое место. Это два наиболее онкогенных типа вируса папилломы человека: вместе они связаны с большинством случаев рака шейки матки и значительной частью предраковых поражений. Их выявление направлено не на диагностику острой инфекции, а на оценку онкогенного риска, и наибольшее значение оно имеет при исследовании материала из шейки матки или цервиковагинальной зоны у женщин. При таком материале положительный результат не означает наличие рака, а указывает на инфицирование вирусом высокого риска и необходимость врачебной оценки в рамках цервикального скрининга. Большинство папилломавирусных инфекций организм устраняет самостоятельно в течение одного-двух лет, но длительное сохранение вируса высокого риска требует наблюдения.

Микроскопия мазка

Микроскопическое исследование мазка дополняет молекулярную часть панели тем, что показывает не отдельных возбудителей, а общую картину слизистой и её микробного окружения. Окраска по Граму разделяет бактерии по строению клеточной стенки на грамположительные и грамотрицательные и позволяет различить их по форме, поэтому под микроскопом врач оценивает не просто наличие микробов, а состав флоры по типам клеток. В основе оценки лежит соотношение этих типов: в норме слизистая заселена преимущественно лактобациллами, и когда их сменяет смешанная флора из мелких палочек и кокков, это указывает на нарушение микробного равновесия. Именно поэтому метод улавливает косвенные признаки бактериального вагиноза: при нём лактобациллы вытесняются, а на поверхности слущенных клеток эпителия скапливается масса бактерий, превращая их в так называемые ключевые клетки — характерный микроскопический признак этого состояния. Отдельно врач оценивает число лейкоцитов: поскольку они приходят в ткань в ответ на повреждение и инфекцию, их повышенное количество прямо отражает выраженность воспаления. Из всего этого складывается картина воспалительной реакции и микробного фона, которую невозможно получить методом ПЦР, нацеленным на отдельные виды возбудителей. Поэтому микроскопия не заменяет ПЦР, а дополняет её: молекулярный метод отвечает, какой возбудитель присутствует, а мазок показывает, как на это реагирует слизистая и в каком состоянии находится её собственная флора.

Результаты всей панели оцениваются в совокупности и в контексте клинической картины, анамнеза и сроков возможного заражения. Для серологических тестов крови положительный или сомнительный результат требует подтверждающего маршрута, предусмотренного для соответствующей инфекции. Для ПЦР безусловных возбудителей положительный результат означает их выявление в образце и служит основанием для врачебной оценки, выбора лечения и обследования партнёров. Для микроорганизмов, способных присутствовать в норме, результат трактуется с учётом количества и симптомов. Обнаружение онкогенных типов вируса папилломы человека оценивается в контексте риска поражения шейки матки. Отрицательный результат серологических тестов в пределах серологического окна не исключает недавнего заражения.

Что влияет на результат анализа

На серологическую часть панели влияет прежде всего срок, прошедший с момента возможного заражения: каждый маркёр появляется в крови в свои сроки, и обследование в пределах серологического окна может дать отрицательный результат при уже состоявшемся заражении, поэтому при недавнем риске анализ по крови повторяют через рекомендованный интервал. Достоверность ПЦР-части и микроскопии зависит от правильного взятия соскоба: материал должен содержать достаточное количество клеток слизистой. У женщин исследование выполняют вне менструации, оптимально в первые дни после её окончания. За одни-двое суток до забора исключают половые контакты, местные вагинальные средства и антисептики, а в течение двух-трёх часов до взятия материала не следует мочиться. Недавний приём системных антибиотиков снижает выявляемость бактериальных возбудителей и может привести к ложноотрицательному результату ПЦР, а после проведённого лечения ПЦР какое-то время остаётся положительной за счёт остаточного генетического материала, поэтому контрольное исследование выполняют не ранее установленного срока. На результат по микроорганизмам, способным присутствовать в норме, влияет общее состояние микрофлоры, гормональный фон и местная терапия. Приём высоких доз биотина может искажать результаты ряда иммунохимических тестов, включая комбинированный тест на ВИЧ, поэтому о нём следует сообщить заранее. Корректность взятия, хранения и доставки обоих видов биоматериала, а также соблюдение лабораторного протокола напрямую влияют на достоверность результата.