Оценка риска камнеобразования - литогенные субстанции мочи, суточная моча

Исследование показано пациентам с впервые выявленной мочекаменной болезнью для определения метаболического типа камнеобразования, при рецидивирующем нефролитиазе для обоснования профилактической терапии, при множественных или двусторонних конкрементах, при нефрокальцинозе. Анализ рекомендуется при наличии семейного анамнеза мочекаменной болезни, при метаболических состояниях, ассоциированных с камнеобразованием (гиперпаратиреоз, подагра, воспалительные заболевания кишечника, синдром мальабсорбции, состояние после бариатрических операций), а также при мониторинге эффективности диетической и медикаментозной профилактики рецидивов. В педиатрической практике исследование назначается при выявлении конкрементов или нефрокальциноза у детей, а также при подозрении на первичную гипероксалурию или другие наследственные тубулопатии.

Для исследования необходима суточная моча. Точность результата полностью зависит от правильности сбора.

Протокол сбора. Утром в день начала сбора первая порция мочи при пробуждении не собирается, но фиксируется точное время. Далее вся моча в течение 24 часов собирается в одну чистую ёмкость. На следующее утро, ровно через 24 часа от зафиксированного времени начала, последняя порция собирается в ту же ёмкость. Ёмкость хранится в прохладном месте (+2…+8°C) на протяжении всего периода сбора. После завершения измеряется общий объём мочи (диурез) в миллилитрах, содержимое тщательно перемешивается, отбирается аликвота для отправки в лабораторию. Объём суточной мочи (диурез) обязательно указывается на направлении — без этих данных расчёт суточной экскреции невозможен.

Диетические рекомендации. За 2–3 дня до исследования рекомендуется придерживаться обычного рациона питания. Резкое изменение диеты (увеличение или ограничение потребления кальция, белка, соли, продуктов с высоким содержанием оксалатов или пуринов) искажает результат и лишает исследование диагностической ценности — задача анализа состоит именно в том, чтобы оценить литогенный профиль мочи при привычном для пациента питании. Необходимо поддерживать обычный питьевой режим, избегая как обезвоживания, так и избыточного потребления жидкости.

Лекарственные препараты. О приёме любых лекарственных средств необходимо информировать врача. Тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция, аллопуринол снижает экскрецию мочевой кислоты, препараты витамина D и кальция повышают кальциурию, цитратные препараты влияют на pH мочи и растворимость солей. Вопрос о временной отмене препаратов решается лечащим врачом индивидуально: при первичной диагностике целесообразно исследование на фоне отмены (для выявления истинного метаболического нарушения), при мониторинге терапии — на фоне приёма (для оценки эффективности лечения).

Референсные значения

Результат исследования выдаётся в виде концентрации каждого аналита в моче и расчётной суточной экскреции. Референсные значения предоставляются только для суточной экскреции, поскольку именно она корректно отражает метаболический статус, устраняя влияние степени разведения мочи.

Суточная экскреция:

кальций: 2,50–7,50 ммоль/сут;

магний: 3,0–5,0 ммоль/сут;

фосфор: 12,9–40,0 ммоль/сут;

оксалаты: 80–490 мкмоль/сут;

мочевая кислота: 1,48–4,43 ммоль/сут;

креатинин: 7,1–17,7 ммоль/сут.

Концентрации аналитов в моче (ммоль/л, мкмоль/л) — референсные значения не предоставляются.

Диурез (общий объём суточной мочи) фиксируется пациентом и указывается на направлении. Нормальный диурез у взрослого составляет 800–2000 мл/сут. Объём диуреза принципиально важен для оценки риска камнеобразования: низкий диурез (менее 1000 мл/сут) является самостоятельным фактором риска, поскольку повышает концентрацию всех литогенных субстанций. Увеличение объёма мочи до 2000–2500 мл/сут — одна из наиболее эффективных и универсальных мер профилактики нефролитиаза при любом типе камней.

Референсные значения суточной экскреции креатинина зависят от мышечной массы, пола и возраста. Выход за пределы указанного диапазона при отсутствии клинических причин чаще всего свидетельствует о неполном (заниженная экскреция) или избыточном (завышенная экскреция) сборе мочи. В этом случае результаты всего комплекса следует интерпретировать с осторожностью.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и необходимую информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований.

Повышение суточной экскреции кальция (гиперкальциурия). Идиопатическая гиперкальциурия (наиболее частая причина), первичный гиперпаратиреоз, избыток витамина D, саркоидоз, костные метастазы, длительная иммобилизация, тиреотоксикоз, дистальный ренальный тубулярный ацидоз, диета с высоким содержанием натрия и белка. Снижение экскреции кальция наблюдается при гипопаратиреозе, дефиците витамина D, мальабсорбции, приёме тиазидных диуретиков.

Снижение суточной экскреции магния (гипомагниурия). Недостаточное потребление магния с пищей, синдром мальабсорбции, хроническая диарея, алкоголизм, приём ингибиторов протонной помпы (длительная терапия может приводить к гипомагниемии). Гипомагниурия как изолированный фактор риска камнеобразования корригируется назначением препаратов магния.

Повышение суточной экскреции фосфора (гиперфосфатурия). Избыточное потребление фосфора с пищей, гиперпаратиреоз, ренальные тубулопатии (синдром Фанкони), витамин D-резистентный рахит. Снижение — при гипопаратиреозе, дефиците витамина D, повышенном потреблении антацидов, связывающих фосфор в кишечнике.

Повышение суточной экскреции оксалатов (гипероксалурия). Алиментарная гипероксалурия (избыток оксалатсодержащих продуктов), энтерическая гипероксалурия (болезнь Крона, целиакия, синдром короткой кишки, состояние после бариатрических операций), первичная гипероксалурия (наследственные ферментативные дефекты), передозировка витамина С (аскорбиновая кислота метаболизируется в оксалат). Снижение экскреции оксалатов клинически менее значимо.

Повышение суточной экскреции мочевой кислоты (гиперурикозурия). Подагра, миелопролиферативные заболевания, химиотерапия (синдром лизиса опухоли), диета с высоким содержанием пуринов, ожирение и метаболический синдром. Снижение — при приёме аллопуринола, хронической болезни почек (уменьшение фильтрации уратов), низкопуриновой диете.

Комплексная оценка. Клиническая ценность исследования максимальна при комплексной интерпретации всех показателей, а не изолированной оценке каждого. Наиболее распространённые метаболические паттерны при мочекаменной болезни: изолированная гиперкальциурия (наиболее частый вариант), гиперкальциурия в сочетании с гипомагниурией (двойной дисбаланс: избыток литогенного и дефицит защитного фактора), гипероксалурия при нормальном кальции (алиментарная или энтерическая причина), гиперурикозурия при нормальном кальции (уратный нефролитиаз или гетерогенное зародышеобразование), сочетание нескольких нарушений (указывает на комплексный метаболический дефект и ассоциировано с наибольшим риском рецидива).

Низкий диурез при нормальных значениях всех литогенных субстанций является самостоятельным фактором риска и требует коррекции питьевого режима.