Липидный профиль: расширенный

Липидограмма (липидный профиль, холестериновый профиль) представляет собой комплексную оценку липидного спектра крови и служит основным инструментом определения риска атеросклероза и его осложнений: ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ишемического инсульта и поражения периферических артерий. Холестерин и триглицериды нерастворимы в плазме и переносятся в составе липопротеинов — частиц разной плотности и состава. Одни липопротеины доставляют холестерин к тканям и стенке артерий, другие участвуют в его обратном транспорте в печень. При накоплении атерогенных частиц они проникают в сосудистую стенку, задерживаются в ней и формируют атеросклеротическую бляшку, поэтому состав и количество липопротеинов прямо определяют сердечно-сосудистый риск.

Общий холестерин отражает суммарное количество холестерина во всех фракциях и сам по себе не разделяет атерогенные и защитные частицы. Основную атерогенную фракцию составляет холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП): он наиболее тесно связан с развитием атеросклероза и остаётся главным показателем для назначения и контроля липидоснижающей терапии. Целевой уровень ЛПНП зависит от категории сердечно-сосудистого риска и тем ниже, чем выше риск.

Триглицериды отражают обмен жиров, поступающих с пищей и синтезируемых в печени, и переносятся преимущественно липопротеинами очень низкой плотности (ЛПОНП). Их избыток сопровождается накоплением триглицерид-богатых и ремнантных (остаточных) частиц, которые сами проникают в сосудистую стенку и участвуют в атерогенезе. Холестерин ЛПОНП отражает вклад этих частиц, а холестерин не-ЛПВП объединяет холестерин всех атерогенных фракций (ЛПНП, ЛПОНП, промежуточной плотности, ремнантных частиц и липопротеина(а)) и рассчитывается как разность общего холестерина и холестерина ЛПВП. При повышенных триглицеридах, сахарном диабете, ожирении и метаболическом синдроме не-ЛПВП-холестерин точнее отражает атерогенную нагрузку, чем изолированный ЛПНП.

Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) относится к антиатерогенной фракции: эти частицы удаляют избыток холестерина из стенки сосудов и тканей и переносят его в печень. Низкий ЛПВП сопровождает инсулинорезистентность, метаболический синдром и повышенный сердечно-сосудистый риск. Белковую основу ЛПВП составляет аполипопротеин A1, отражающий ёмкость этого защитного звена.

Аполипопротеин B присутствует по одной молекуле на каждой атерогенной частице — ЛПНП, ЛПОНП, промежуточной плотности и липопротеина(а), поэтому его концентрация соответствует общему числу атерогенных частиц. Это особенно важно, когда холестерин ЛПНП не совпадает с числом частиц: при гипертриглицеридемии и диабете преобладают мелкие плотные частицы, в которых холестерина мало, а самих частиц много, и ApoB отражает риск точнее. Соотношение ApoB к аполипопротеину A1 сопоставляет атерогенное и антиатерогенное звенья.

Липопротеин(а) — частица, близкая к ЛПНП, но несущая дополнительный белок аполипопротеин(а). Его уровень почти полностью определяется наследственностью, мало меняется в течение жизни и не зависит от диеты и стандартной терапии. Повышенный липопротеин(а) служит самостоятельным причинным фактором атеросклероза и кальцинирующего аортального стеноза и способен объяснять ранние сердечно-сосудистые события при нормальных прочих показателях.

Стандартная липидограмма, как правило, ограничивается общим холестерином, холестерином ЛПНП и ЛПВП и триглицеридами. Расширенный профиль дополняет их холестерином не-ЛПВП, аполипопротеинами A1 и B, липопротеином(а) и фракцией холестерина ОНП, переходя от оценки количества холестерина к оценке числа атерогенных частиц и наследственного риска. Это позволяет выявлять сохраняющийся (остаточный) риск там, где стандартные показатели его недооценивают. Изолированная оценка отдельного показателя даёт неполную картину, тогда как совместная оценка всех показателей профиля точнее характеризует состояние липидного обмена.

Состав исследования

Холестерин общий : суммарный холестерин всех липопротеиновых фракций. 
Холестерин ЛПВП : холестерин антиатерогенной фракции, связанной с обратным транспортом холестерина. 
Холестерин ЛПНП : холестерин основной атерогенной фракции. 
Холестерин ЛПНП с поправкой на ЛП(а ): расчётный показатель холестерина ЛПНП без вклада холестерина, связанного с липопротеином(а). 
Холестерин не-ЛПВП (NHDL) : холестерин всех атерогенных фракций, рассчитываемый как разность общего холестерина и холестерина ЛПВП. 
Триглицериды : основные жиры плазмы, маркёр триглицерид-богатых липопротеинов. 
Аполипопротеин A1 : основной белок ЛПВП, антиатерогенное звено обмена. 
Аполипопротеин B : белок атерогенных частиц, отражающий их общее число. 
АпоB/АпоA1 : соотношение атерогенного и антиатерогенного белковых компонентов липидного обмена. 
Липопротеин(а) : наследственно заданная атерогенная частица, самостоятельный фактор риска. 
Холестерин ЛПОНП : холестерин липопротеинов очень низкой плотности, переносящих триглицериды.

Клиническое значение

Расширенный профиль используют для оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска, выбора и контроля липидоснижающей терапии. На основании показателей и клинических факторов пациента относят к категории риска (низкого, умеренного, высокого или очень высокого), и для каждой категории установлены свои целевые уровни холестерина ЛПНП, не-ЛПВП-холестерина и аполипопротеина B: чем выше риск, тем ниже цель.

Профиль применяют как при первичной профилактике (оценка риска у людей без установленного заболевания), так и при вторичной (контроль у пациентов с атеросклерозом, после инфаркта или инсульта). Он помогает выявить семейную гиперхолестеринемию и другие наследственные дислипидемии, при которых риск повышен с молодого возраста и требует раннего вмешательства.

Аполипопротеин B и холестерин не-ЛПВП особенно важны, когда холестерин ЛПНП не совпадает с числом атерогенных частиц. Такое расхождение характерно для сахарного диабета, ожирения, метаболического синдрома и гипертриглицеридемии: ЛПНП может оставаться нормальным, тогда как ApoB и не-ЛПВП-холестерин повышены и отражают сохраняющийся остаточный риск. В этих ситуациях, а также при очень низком ЛПНП, рекомендации ESC/EAS предлагают опираться на ApoB и не-ЛПВП-холестерин.

Повышенный липопротеин(а) служит самостоятельным фактором риска атеросклероза и аортального стеноза и может объяснять ранние сердечно-сосудистые события при благополучных прочих показателях. Его уровень почти не снижается диетой и статинами, поэтому при высоком результате усиливают контроль остальных факторов риска — холестерина ЛПНП, артериального давления, массы тела, курения.

Рассчитываемое из аполипопротеинов соотношение ApoB/ApoA1 сопоставляет атерогенное и антиатерогенное звенья и служит более прямым показателем баланса риска, чем рассчитываемый из холестериновых фракций индекс (коэффициент) атерогенности. Низкие холестерин ЛПВП и аполипопротеин A1 отражают ослабление антиатерогенной защиты и неблагоприятный метаболический фон. Дислипидемия может быть первичной, наследственной (семейная гиперхолестеринемия, семейная комбинированная гиперлипидемия, наследственно высокий липопротеин(а)), или вторичной — на фоне сахарного диабета, гипотиреоза, нефротического синдрома, холестаза, ожирения, злоупотребления алкоголем и приёма ряда препаратов. Различение первичной и вторичной дислипидемии влияет на тактику.

Наиболее точная оценка строится по всей совокупности показателей с учётом возраста, пола, артериального давления, курения, функции почек и семейного анамнеза. Результат позволяет определить категорию риска, выбрать интенсивность снижения атерогенных липидов, установить целевые уровни и контролировать эффективность терапии в динамике.

Особенности метода

Для оценки сердечно-сосудистого риска кровь можно сдавать не натощак: общий холестерин, холестерин ЛПВП и аполипопротеины при обычном питании меняются незначительно. Голодание 9–12 часов предпочтительно при повышенных триглицеридах, которые сильнее всего возрастают после приёма пищи и искажают зависящие от них расчётные показатели. 
Часть показателей профиля не измеряется напрямую, а рассчитывается. Холестерин не-ЛПВП получают вычитанием холестерина ЛПВП из общего холестерина, а холестерин ЛПНП в большинстве лабораторий определяют по формуле Фридвальда. Расчёт по Фридвальду теряет точность при триглицеридах выше 4,5 ммоль/л и включает холестерин, заключённый в частицах липопротеина(а); в этих случаях надёжнее холестерин не-ЛПВП и аполипопротеин B, не зависящие от расчётных ограничений. 
Липопротеин(а) определяется преимущественно генетически и почти не меняется в течение жизни, поэтому его достаточно измерить однократно; для контроля терапии повторные определения не требуются. Его уровень выражают в единицах массы (г/л, мг/дл) или в молярных единицах (нмоль/л); точного пересчёта между ними нет, поэтому результат сопоставляют с порогами в тех же единицах, в которых он получен. 
Референсные интервалы, единицы и методы измерения различаются между лабораториями, поэтому результат интерпретируют с референсными значениями выполнившей анализ лаборатории, а в динамике предпочтительно сравнивают показатели, полученные в одной лаборатории. Профиль оценивает сердечно-сосудистый риск и не заменяет диагностику конкретного заболевания.